Rhumato – Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 92
1) Généralité 1A
Définitions (HAS et recommandations européennes COST B13) : les lombalgies sont des douleurs de la région lombaire, limitée à celle-ci ou irradiant à la fesse, la crête iliaque voire la cuisse, mais ne dépassant pas le genou.
On distingue plusieurs formes
– Aiguë : < 6 semaines (= lumbagos)
– Subaiguë : 6 semaines à 3 mois
– Chronique : ≥ 3 mois
– Récidivante : nouvel épisode après ≥ 6 mois sans douleur
Note : «Il existe peu de recommandations pour la prise en charge des lombalgies chroniques, par rapport à la lombalgie aiguë. La lombalgie chronique n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais plutôt un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. Dans l’ensemble, les preuves scientifiques sont limitées sur beaucoup d’aspects de l’évaluation diagnostique et des thérapeutiques concernant les patients lombalgiques chroniques. » (recommandations européennes COST B13).
Les lombo-radiculalgies sont associées à un déficit neurologique radiculaire.
Epidémiologie des lombalgies chroniques
– Incidence : 60 à 90 % de la population générale
– Prévalence : 1/4 à 1/3 de la population générale 1A, maximale entre 50 et 65 ans 1B
– FdR identifiés 1B : efforts répétés, ATCD de traumatisme, vibrations, postures prolongées, tabagisme, facteurs génétiques
Note 1B : les lombosciatiques communes surviennent chez des sujets plus jeune (30-40 ans)
Etiologie 1B
– Arthrose vertébrale lombaire, avec des particularités en cas de canal lombaire rétréci arthrosique
– Hernie discale chez des sujets plus jeunes
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur dorsale, absence de red flag ± radiculalgie |
– |
Les signes décrits dans les parties A et B correspondent aux « Drapeaux verts », en faveur d’une origine mécanique.
A ) Clinique
- Signes communs et éléments de l’examen clinique
> Examen clinique systématique
Palpation des épineuses, recherche de contracture paravertébrale
Recherche d’irradiation douloureuse, de signes neurologiques associés
Manoeuvre du palper-rouler
> Absence de « red flag », drapeaux rouges
La présence d’un de ces signes oriente vers une lombalgie symptomatique.
Age < 20 ans ou > 55 ans
Antécédent de traumatisme violent récent / de tumeur maligne
Douleur : d’horaire non mécanique, progressive / lombaire haute 1B / constante
Prise de corticoïdes au long cours / prise de drogue, immunosuppression, VIH
Perte de poids inexpliquée
Fièvre
Signes neurologiques étendus (ex : syndrome de la queue de cheval)
Déformation structurale
> Autres éléments cliniques (utiles au suivi 0)
Indice de Schöber-McRae : évalue la souplesse (ou raideur) axiale
– 2 repères : 10 cm au dessus et 5 cm en dessous de l’épineuse L5
– Mesure des variations en flexion et en extension (normes selon taille et sexe)
Mesure des amplitudes rachidiennes : flexion-extension (Schöber, distance doigt-sol), rotations, inclinaisons
Recherche de rétractions des plans sous-pelviens
– Quadriceps : mesure de la distance talon-fesse (patient en décubitus ventral)
– Ischio-jambiers : mesure des angles poplités
- Lombalgies communes
> Lumbagos = lombalgies communes aiguës (< 6 semaines)
Anamnèse
– ± ATCD de lombalgies
– Douleur mécanique d’apparition brutale, en barre, pouvant empêcher le redressement du tronc, siège lombaire bas
– Facteurs déclenchant / aggravant : impulsivité à la toux 1A, 1B, à la défécation, port de charge, efforts, station debout ou assise prolongée 0
Examen physique
– Déviation antalgique du rachis, douleur à la palpation des épineuses
– Contracture paravertébrale, raideur souvent limitée à un secteur (indice de Schöber)
– Signes de Lasègue et de Léri (la distinction entre le Lasègue lombaire et radiculaire se fait selon le territoire douloureux, limité au territoire lombaire ici)
– Absence de déficit neurologique
> Lombalgie commune chronique (> 3 mois) : recherche des signes précédents, traitements déjà mis en œuvre, retentissement socioprofessionnel
> Lombalgie d’origine articulaire postérieure (arthrose interapophysaire postérieure) 0
Anamnèse
– Terrain typique = syndrome trophoblastique de la post-ménopause : excès pondéral + hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
– Douleurs lombaires basses irradiant aux fesses, cuisses ou jambes (mais pas jusqu’aux pieds!), à type de brûlure
– Début insidieux, douleur majorée par les contraintes mécaniques, en fin de nuit et au réveil
Examen physique : syndrome cellulo-téno-myalgique fréquent (palpé-roulé)
- Lomboradiculalgies communes
2 signes représentent une urgence chirurgicale
– Déficit moteur ≤ 3/5 (sciatique paralysante)
– Troubles génito-sphinctériens (sd de la queue de cheval)
Note 1B : le caractère hyperalgique (résistant aux doses usuelles d’antalgiques palier 3) impose également une PEC urgente en milieu médico-chirurgical.
Examen clinique : signes des lombalgies communes et…
– Radiculalgie complète atteignant le pied, ou parfois tronquée, horaire mécanique
– Lombosciatique : territoire L5 (marche sur les talons) ou S1 (marche sur les pointes)
– Lombocruralgie : territoire L3 ou L4, douleurs insomniantes +++
– Signes de Lasègue et de Léri (reproduisant la douleur radiculaire)
– Pas de boiterie (mais claudication intermittente en cas de canal lombaire rétréci arthrosique) 1B
B ) Paraclinique 1B
Radio : rachis lombaire F+P et bassin de face en 1ère intention
– Forme articulaire postérieure : pseudo-spondylolisthésis plus fréquent entre L3 et L5 0
– Il n’existe aucun parallélisme radio-clinique : ne pas imputer trop facilement une lombalgie à l’arthrose
Indications à la radiographie du rachis lombaire
– Douleurs lombaires chroniques (ne pas répéter en l’absence de drapeau rouge)
– Présence de drapeau(x) rouge(s), aggravation de la douleur
± IRM (TDM à défaut) : visualise les lésions dégénératives avec concordance radio-clinique – compression de la racine du même étage en cas de hernie postéro-latérale, ou de la racine sus-jacente en cas de hernie foraminale.
Indications à l’IRM / TDM
– Lombalgies ou lomboradiculalgies aiguës en présence de drapeaux rouges
– Lombalgies et lomboradiculalgies chroniques persistant sous traitement médical (> 6-8 semaines)
Note 0 : classification IRM de Modic des discopathies érosives (modifications de signal des plateaux vertébraux associées à la dégénérescence discale)
– Modic 1 (seul associé à la douleur) : hyposignal Tl et hypersignal T2, correspondant à un oedème
– Modic 2 : hypersignal T1 et T2, correspondant à une involution graisseuse
– Modic 3 : hyposignal T1 et T2, correspondant à une ostéosclérose
± Saccoradiculographie : recherche d’un conflit disco-radiculaire avec IRM / TDM normale 0. N’est pratiquement plus réalisée 1B.
C ) Diagnostic différentiel 1B
Ces étiologies sont à évoquer devant toute lombalgie en présence d’un drapeau rouge.
Lombalgies symptomatiques rachidiennes
– Fracture : ostéopathies déminéralisantes, causes tumorales
– Tumeur : maligne (myélome…) ou bénigne (ostéome ostéoïde, neurinome, méningiome…)
– Infection : spondylodiscite
– Inflammation : spondyloarthrite
Lombalgies symptomatiques viscérales
– Vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale
– Urinaire : lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale
– Digestives : tumeurs digestives (gastrique, rectocolique, pancréatique), pancréatite chronique, fibrose rétro-péritonéale
– Autre : ADP pré-rachidienne, tumeur pelvienne
Lomboradiculalgies symptomatiques : les étiologies rachidiennes sont communes, certaines causes viscérales également ; auxquelles il faut ajouter les causes de méningoradiculite, les atteintes du psoas dans les cruralgies…
A ) Histoire naturelle
La plupart des épisodes de lumbago évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours. 10 % des lumbagos évoluent vers la chronicité, à l’origine d’une part importante des dépenses de santé publique.
Dans les formes chroniques, les douleurs sont source de limitation d’activité, puis de restrictions de participation amenant aux répercussion socio-professionnelles. Le pronostic fonctionnel est alors sombre : probabilité de reprise de 50 % après 6 mois d’arrêt de travail, 25 % après 1 an, à peu près nulle passé 2 ans.
Les lombalgies articulaires postérieures ont une évolution d’emblée chronique 0
Le risque de passage à la chronicité 1B est majoré en présence de « Drapeaux jaunes » (contexte bio-psycho-social) ou de « Drapeaux noirs » (facteurs professionnels).
Drapeaux jaunes : dépression, anxiété, peur de la douleur et du trauma, catastrophisme, fausses croyances et informations, recherche de bénéfices secondaires, conflit professionnel ou familial…
Drapeaux noirs : insatisfaction au travail, conflits et litiges avec une assurance la Sécurité sociale, un expert, excès de sollicitude, conditions de travail difficiles sans opportunité de changement, type d’activité professionnelle…
B ) Complications
Syndrome de déconditionnement à l’effort
– Perte de la mobilité rachidienne
– Diminution des capacités musculaires et cardiovasculaires à l’effort
– Réduction des capacités fonctionnelles
– Cinésiophobie (peur du mouvement)
Canal lombaire étroit arthrosique : syndrome de la queue de cheval avec caractéristiques particulières (majoration en lordose et à la marche : claudication radiculaire, signe du caddie = appui antérieur)
A ) Bilan
Le bilan diffère selon qu’il s’agisse d’une lombalgie isolée ou d’une lomboradiculalgie.
| Bilan devant une lombalgie isolée |
|---|
| Suspicion de lombalgie secondaire (drapeaux rouges) : – Radio : rachis F+P et bassin de face, ± clichés dynamiques en flexion-extension (si ATCD traumatique), ± IRM 1B – NFS, CRP – Autres selon le contexte |
| Evaluation du risque de passage à la chronicité (drapeaux jaunes et noirs) pour les lumbagos |
| Bilan pré-thérapeutique : différents questionnaires évaluent… – La composante anxieuse et dépressive : score HAD – Le retentissement sur les activités de la vie quotidienne : questionnaire de Québec – Les fausses croyances : tests FABQ et BBQ – La qualité de vie : autoquestionnaire de Dallas |
| Bilan devant une lombo-radiculalgie 1B |
|---|
| Suspicion de lomboradiculalgie secondaire (drapeaux rouges) : idem lombalgie |
| Bilan étiologique / pré-thérapeutique – IRM / TDM en urgence en cas de forme grave (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) ou après 6-8 semaines de traitement médical bien conduit – ± Saccoradiculographie (pratiquement plus réalisée) |
Suivi en imagerie
– Lumbago : Aucun examen d’imagerie n’est justifié devant une lombalgie évoluant depuis < 7 semaines, sauf en cas de suspicion de lombalgie symptomatique, ou selon les modalités du traitement. L’absence d’évolution favorable autorise à raccourcir ce délai.
– Lombalgie commune chronique : il n’y a pas lieu de répéter les examens d’imagerie la première année, sauf en cas d’évolution des symptômes, ou dans un bilan pré-thérapeutique (manipulations vertébrales)
– Lombosciatique commune non-compliquée 1B : Aucun examen complémentaire n’est nécessaire initialement pour une forme typique de l’adulte jeune. L’imagerie se justifie après 6-8 semaines de traitement médical (TDM / IRM ± saccoradiculographie).
B ) Traitement
- Mesures et informations communes
Arrêt de travail : durées de référence HAS (indicatives, à moduler selon les comorbidités et complications) dans les lombalgies aiguës, subaigües et chroniques
| Type d’emploi | Définition | Durée de référence |
|---|---|---|
| Sédentaire | – | 1 jour |
| Travail physique léger | Charge ponctuelle < 10 kg Charge répétée < 5 kg |
3 jours |
| Travail physique modéré | Charge ponctuelle < 25 kg Charge répétée < 10 kg |
14 jours |
| Travail physique lourd | Charge > 25 kg | 35 jours |
Education thérapeutique +++
– Pas d’alitement systématique, encourager les activités physiques
– Poursuite des activités au niveau maximum compatible avec les douleurs
– Information structurée et validée (Guide du dos)
Accompagnement psychologique, reprise des activités socio-professionnelles
- PEC d’une lombalgie commune aiguë / subaiguë
Ceinture de maintien lombaire : en particulier à la reprise des activités ou pour les efforts sollicitant le plus le rachis lombaire.
Troubles proprioceptifs possible avec ce type d’orthèse, mais pas d’amyotrophie
Traitements médicamenteux
– Antalgiques palier 1 ou 2, plutôt à intervalles réguliers qu’à la demande
– AINS possibles en cure courte (mais à éviter – effets indésirables)
– ± Myorelaxants sur une courte durée 1A / myorelaxants non-validés 1B
– Corticoïdes inefficaces (!) 1B
Kinésithérapie : jamais initialement (pas d’efficacité dans la lombalgie aiguë), à envisager après 4 semaines d’évolution ou en cas d’ATCD d’épisodes analogues
Reconditionnement à l’effort en milieu professionnel (programmes multidisciplinaires) : à envisager pour les actifs en arrêt de travail depuis au moins 4 à 8 semaines
Manipulations vertébrales : formellement CI en cas d’atteinte neurologique (radio préalable)
- PEC d’une lombalgie commune chronique
> En 1ère intention
Kinésithérapie : privilégier le travail actif aux techniques passives !
Traitements antalgiques
– Palier 1 ou 2, exceptionnellement palier 3 1A / pas de palier 3 1B
– ± Psychotropes en cas de drapeaux noirs
– Infiltrations cortisoniques : au niveau des zygapophyses en poussée inflammatoire (pas de preuve d’efficacité), parfois en intradiscal si atteinte Modic 1 à l’IRM 1B
– Myorelaxants non-recommandés !
> En 2ème intention
– PEC multidisciplinaire
– Programme de restauration fonctionnelle du rachis en hospitalisation en MPR
– PEC chirurgicale exceptionnelle, ssi instabilité discovertébrale (arthrodèse, prothèse discale) 1B
> Cas des lombalgies d’origine articulaire postérieure 0 : globalement idem
– Indication de choix pour les manipulations vertébrales
– Thermocoagulation articulaire postérieure parfois proposée
– Ne pas oublier la PEC d’un excès pondéral
- PEC d’une lomboradiculalgie et de ses complications 1B
> Lomboradiculalgie non-compliquée
Phase aiguë : antalgiques, AINS, myorelaxants ± TENS 1A (neurostimulation électrique transcutanée), infiltrations cortisonées et orthèse lombaire (4 à 6 semaines) 1B
A distance
– Rééducation
– Nucléotomie au laser
– Les techniques chirurgicales améliorent 80 % des radiculalgies, mais n’ont aucun effet sur les lombalgies !
> Lomboradiculalgie compliquée (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) : PEC chirurgicale urgente.
Une réponse à “Pathologie rachidienne lombaire « commune »”
Nouvelle reco de l’HAS : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2961499/fr/prise-en-charge-du-patient-presentant-une-lombalgie-commune