Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 224

Note : il existe une évaluation du risque et une PEC spécifiques dans la période du post-partum, cf. MTEV – Particularités du post-partum

1) Etio et Facteurs de risque ^1A

Formation d’un thrombus fibrino-cruorique selon la triade de Virchow
– stase sanguine
– hypercoagulabilité
– lésion pariétale

Thrombophilie congénitale
– Facteur V Leiden
– déficit en anti-thrombine III, en protéine C ou S
– mutation de la prothrombine
– Facteur VIII > 150%
– déficit en fibrinogène ⁰

Pathologie acquise
– Chirurgie < 3 mois  (surtout membre inférieur, uro, carcino)
– Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois
– Hospitalisation due à une affection médicale aigüe < 3 mois  (Infarctus du myocarde, décompensation respiratoire / cardiaque, …)
– Cancer < 2 ans
– ATCD de MTEV
– Syndrome des anti-phospholipides ^{1B, 1C}
– MICI / syndrome néphrotique ^{1B, 1C}
– Hémoglominurie paroxysmale nocturne ^1B
– Polyglobulie ⁰

Situation non pathologique
– Grossesse et post-partum
– Age > 75 ans
– Prise de pilule oestro-progestative / Traitement hormonal substitutif
– Traitement par EPO ^1B
– Long voyage > 6h

2) Bilan étiologique ^1A

On distingue les épisode de MTEV provoquée / secondaire (situation transitoire à risque élevé, cf tableau ci-dessous) et non provoquée / idiopatique / spontanée.^1B

• Recherche d’une néoplasie ^1A
  

Indication : MTEV non provoqué ou récidivante, quelque soit l’âge

Bilan
– examen clinique
– NFS
– autres selon clinique (un bilan exhaustif n’est PAS recommandé)

• Bilan de thrombophilie
  

Indications ^1B : (pour toutes, ssi < 60 ans)
– 1er épisode non provoqué de TVP proximale / EP ^{1A, 1B}
– 1er épisode provoqué ou non de TVP proximale / EP chez la femme en âge de procréer
– Récidive provoquée ou non de TVP proximale / EP
– Récidive non provoquée de TVP distale

Bilan ^1A

Remarque ⁰ : conditions particulières de dosage
– arrêt des AVK pour les protéines C et S
– arrêt de l’héparine pour l’AT3

3) Prévention ^1A

A) Evaluation du risque

• Situation classique

On peut classer les différents FdR en 3 niveaux et 2 types

• Risque en post-chirurgical

Selon l’opération, l’age et la présence de FdR. Les principales situations rencontrées se divisent en 3 groupes

Risque faible : absence de FdR, et
– chirurgie générale et âge < 40 ans
– chirurgie mineure < 30mn qq soit l’âge

Risque modéré : absence de facteur de risque et chirurgie générale et âge > 40 ans

Risque élevé :
– chirurgie de hanche, de genou, ou carcinologique
– anomalie de la coagulation
– âge > 40 ans et ATCD de MTEV

B) Traitement prophylactique

La prévention de la MTEV repose sur une anticoagulation à faible dose, dans des indications particulières :

Posologie :

• HNF 5000 UI x 2 / j (post-op avec risque élevé : 3x/j)
• Enoxaparine 4000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2000 UI/ j)
• Dalteparine 5000 UI / j (post-op avec risque modéré : 2500 UI/ j)
• Fondaparinux 2.5 mg / j