Pneumologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 202
!! URGENCES !!
| Clinique | Etio |
|---|---|
| Détresse respi Choc septique ou hémorragique |
Hémothorax Epanchement parapneumonique compliqué |
Déf 1 : épanchement dans la cavité pleurale. On distingue :
– les transsudats : déséquilibre entre absorption et résorption du liquide pleural par déséquilibre osmotique, dépression mécanique ou passage par les puits de Ranvier
– les exsudats : agression pleurale (inflammatoire, infectieuse ou néoplasique)
- Transsudats
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque chronique (et OAP 0) | Signes cardiaques gauche ± droits (et facteurs de décompensation 0) | Epanchement bilatéral et symétrique, peu abondant Echo cardiaque ± peptide cardiaque MG |
| Cirrhose | Signe d’IHC et d’HTP MG |
Epanchement unilatéral ou prédominant à droite Echo, Test non invasif (FibroScan) MG |
| Syndrome néphrotique | Anasarque (dont OMI+++) MG |
Epanchement bilatéral et symétrique, peu abondant Bio : hypoalbuminémie et hyperprotéinurie MG |
| Atélectasie pulmonaire |
Epanchement unilatéral, peu abondant Rx: déviation du médiastin côté atteint |
|
| Embolie pulmonaire (dans 20% des EP) |
Douleur / dyspnée brutale MG | Epanchement unilatéral, peu abondant Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, exsudatif (80%, prédominance de PNN ± PNE) ou transsudatif (20%) Angio-TDM ++ |
- Exsudats
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Métastase pleurale (primitif: poumon (H), sein (F), oesophage, colon, méconnu (10%)) |
Epanchement abondant et récidivant Ponction: liquide séro-hématique, rosé ou citrin Cytodiagnostic (sensi = 30%) + biopsies pleurales systématiques (sauf cyto pos. ET cancer connu) TDM ++ |
|
| Mésothéliome | Exposition amiante (60-80%) Douloureux à un stade avancé |
Imagerie: épaississement pleural circonférentiel, rétraction de l’hémithorax ± atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, lymphocytaire aspécifique Biopsies pleurales indispensables |
| Pleurésie bénigne lié à l’amiante |
Exposition amiante | Epanchement à bascule Imagerie: Plaque pleurale calcifiée Ponction : liquide lymphocytaire aspécifique Biopsies pleurales indispensables (élimine mésothélium) |
| Epanchement parapneumonique non compliqué |
Douleur intense, sd infectieux | Epanchement de faible abondance Ponction : liquide clair, stérile |
| Epanchement parapneumonique compliqué (pleurésie purulente / empyème) |
Douleur intense, sd infectieux | Epanchement parfois important ou cloisonné Ponction: liquide trouble, examen direct / culture pos. |
| Pleurésies infectieuses virales | Pneumopathie d’allure virale ± péricardite associée | Epanchement peu abondant Ponction: formule lymphocytaire ou mixte, aspécifique |
| Pleurésie tuberculeuse | Au décours (6-12sem.) d’une primo-infection, ou secondaire après une réactivation. AEG, fièvre modérée |
Ponction: pleurésie séro-fibrineuse, formule lymphocytaire ou parfois mixte initialement. Examen direct (exceptionnellement positif), culture (sensi = 30%) Biopsies pleurales (rentable ++++) |
| Embolie pulmonaire (dans 80% des EP) |
Douleur / dyspnée brutale MG | Epanchement unilatéral, peu abondant Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, exsudatif (80%, prédominance de PNN ± PNE) ou transsudatif (20%) Angio-TDM ++ |
| Hémothorax | Traumatisme | Ponction : hématocrite pleural / sanguin > 0.5 |
| Chylothorax | Rupture du canal thoracique Contexte traumatique ou tumoral 0 |
Ponction : liquide lactescent, TG > 1,1 g/L |
Autres causes d’exsudats
– Post-traumatique, 1-2 mois après.
– Rupture oesophagienne (à gauche, niveau liquide quasi-toujours associé)
– Pathologie sous-diaphragmatique (pancréatite, abcès sous-phrénique, cancer du pancréas)
– Maladie de système : lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde
2) Orientation diagnostique 1
Le diagnostic est suspecté par la clinique, et confirmé par l’imagerie (radiothoracique, écho ou rarement TDM)
Clinique
– Dyspnée
– Douleur : latéro-thoracique, irradiant aux épaules / dos, exacerbée par la respiration, la toux et parfois la pression pariétale
– Toux sèche, aux changements de position ++
– Auscultation : syndrome pleural liquidien (abolition du MV et des vibrations vocales, matité) ou frottement pleural
Imagerique
– Radio : opacité dense, homogène, non systématisée, avec ligne de Damoiseau
– Echo pleurale : image anéchogène
– TDM avec injection de PdC (en urgence uniquement si suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hémothorax)
A) Clinique
Recherche de signes étiologiques typiques (cf. partie 1), en particulier :
– tableau classique d’insuffisance cardiaque (pas de ponction pleurale)
– tableau de pneumonie ou post-traumatique (ponction en urgence)
Localisation de l’épanchement :
– bilatéral, associé à des oèdemes des membres inférieurs : insuffisance cardiaque et syndrome néphrotique
– unilatéral : cirrhose, atélectasie, embolie pulmonaire, exsudat 0
B) Paraclinique
Examen clé du bilan étiologique
Indication : à réaliser systématiquement en première intention sauf dans 2 situations :
– Epanchement de faible abondance (< 10mm), bien toléré (risques > bénéfices)
– Insuffisance cardiaque typique : épanchement bilatéral et symétrique, absence de douleur / fièvre, répondant au traitement diurétique
(- et en dehors du diagnostic étio, en cas de maladie connue et d’épanchement bien toléré)
Bilan de 1e intention (examen macroscopique, biochimie, cytologie et bactériologie) : permet de distinguer un transsudat d’un exsudat.
± bilan de 2e intention si exsudat et situation particulière
Remarque : devant un épanchement parapneumonique, il faut rechercher des critères de complication qui définissent une pleurésie purulente et imposent un drainage du liquide pleural (1 critère suffit)
– Epanchement abondant (dépasse le hile) ou cloisonné
– Liquide trouble / purulent
– Examen direct ou culture positive
– LDH > 1000 UI/L ou glycopleurie < 2,2 mmol/L
– pH < 7,2 (discuté)
- Autres examens
> Devant un transsudat : bilan cardiaque, hépatique et rénal.
> Devant un exsudat : suspecter un cancer +++
La priorité est la réalisation d’une biopsie, à l’aveugle (tuberculose) ou sous thoracoscopie.
Ne pas oublier d’éliminer une embolie pulmonaire !
C) Synthèse 0
Recherche des signes de gravité (ponction urgente) : détresse respiratoire, choc septique, hémothorax
Evacuation de l’épanchement à visée thérapeutique :
– 1-2L en général
– complètement si volonté d’étude du parenchyme pulmonaire au TDM (enquête étio) ou épanchement para-pneumonique non-cloisonné
Une réponse à “Pleurésie”
Comment pose-t-on le diagnostic de pleurésie d’origine virale ? Doit-on réaliser une biopsie pour éliminer l’origine tumorale (comme sous-entendu dans le ref des enseignants) ?