1) Généralités 1
Déf : mycose pulmonaire due à un champignon cosmopolite opportuniste transmissible : Pneumocystis jiroveci.
Physiopathologie
– Chez le sujet sain, les macrophages, les médiateurs de l’immunité humorale (interférons, cytokines, TNF α) ou de l’immunité cellulaire (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes TCD4 et CD8) jouent un rôle important dans la destruction du microorganisme et dans la défense de l’hôte.
– Chez les patients à risque, le développement de Pneumocystis jiroveci entraîne des lésions de l’épithélium alvéolaire dont les cloisons s’épanouissent réalisant une pneumopathie interstitielle diffuse à l’origine d’hypoxémie et d’insuffisance respiratoire.
Épidémiologie
Données épidémiologiques
– Première infection opportuniste classant les patients infectés par le VIH au stade SIDA en France métropolitaine
– Le nombre de séjours pour pneumocystose a augmenté de près de 40% entre 2010 et 2016 passant de 526-819.
Mode de transmission
– Soit acquisition de novo de Pneumocystis jiroveci à partir d’une source extérieure (transmission inter-individuelle de P. jiroveci par voie aérienne désormais admise chez l’Homme)
– Soit aggravation d’un état de colonisation pulmonaire par P. jiroveci
Mycologie
Agent pathogène
– Pneumocystis jiroveci = espèce inféodée à l’Homme
– Ascomycète dont on décrit deux formes
. les asques (anciennement appelés les kystes) : ils sont ovoïdes et sphériques mesurant 4-7 µm de diamètre. Une fois maturent, ils contiennent 8 ascospores. Les asques vides ont une forme de ballon dégonflé caractéristique.
. les formes trophiques ou trophozoïtes : sont très variables, en forme et en taille (2-8 µm). Elles sont mononuclées et amiboïdes et sont munies d’élongations, dénommées les filopodes qui leur permettent de s’arrimer très étroitement aux cellules épithéliales pulmonaires de type I où elles se multiplient activement. C’est à partir de grandes formes trophiques que se forment les asques.
Cycle évolutif
– Il n’est pas complètement élucidé
– Les stades connus sont extracellulaire et retrouvés essentiellement dans l’alvéole pulmonaire de l’Homme après contamination par voie aérienne.
– Les asques matures contiennent 8 ascospores qui, après libération et selon un cycle hypothétique, donneront des petites formes trophiques puis des plus grandes formes trophiques polymorphes.
– Les formes trophiques par conjugaison donneront de nouveaux asques qui, après maturation, libèrent de nouvelles ascospores.
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| fièvre, toux sèche, dyspnée | PCR Examen direct |
A ) Clinique
Pneumocystose chez l’enfant
Chez l’enfant immunodéprimé non infecté par le VIH
– Survient surtout au cours de la première année de vie chez les enfants atteints d’immmunodéficience combinée sévère ou d’hypogammaglobulinémie congénitale
– Début brutal, dyspnée, toux sèche et fièvre
Chez l’enfant immunodéprimé infecté par le VIH
– Début progressif
– Tachycardie, fièvre et toux
Pneumocystose chez l’adulte immunodéprimé
Chez l’adulte infecté par le VIH
– Triade classique d’apparition progressive dans 50% des cas
. fièvre
. toux sèche
. dyspnée d’intensité croissante
– Il peut exister des formes fébriles pures
– Auscultation normale au début, puis pneumothorax
Chez l’adulte immunodéprimé non infecté par le VIH
– Autres états d’immunodépression
– Symptomatologie proche de celle rencontrée chez le patient infecté par le VIH
B ) Paraclinique
Prélèvements
– Lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) +++
– Crachats induits ou lavage oropharyngé (moins sensibles, proposés en cas de contre-indication au LBA)
– Biopsie transpariétale ou transbronchique rarement utilisée en France.
Diagnostic mycologique
– Mise en évidence de P. jiroveci par examen microscopique direct après coloration des prélèvements
– PCR
. sensibilité ++
. permet de détecter de faibles quantité de P. jiroveci dans le LBA (diagnostic de pauci-infection)
. ne permet pas d’écarter une pneumocystose en cas de résultats négatif sur les crachats ou les lavages oropharyngés
. devient l’examen de référence quelque soit le type d’échantillon
– La culture n’est pas possible
Radiographie pulmonaire
Infiltration interstitielle diffus bilatérale à prédominance hilaire +/- éléments nodulaires, pneumothorax ou pneumomédiastin.
Scanner thoracique : aspect en « verre dépoli »
C ) Diagnostic différentiel
Chez le sujet adulte immunodéprimé infecté par le VIH
Pneumopathies d’origine parasitaire ou fongique
– Toxoplasmose
– Cryptococcose
– Histoplasmose
– Pénicilliose
Pneumopathies d’origine bactérienne
– Pneumopathie à Pneumocoque
– Pneumopathie à Haemophilus
– Tuberculose
– Maladie de Kaposi
Pneumopathie interstitielle lymphoïde
3) Evolution 1
Chez l’enfant, le pronostic est mauvais et la mortalité est de 100%.
Chez l’adulte non infecté par le VIH, le pronostic est plus sombre et la mortalité est plus élevée que chez l’adulte infecté par le VIH (de 30-60%). L’évolution est plus aiguë et se fait plus vite vers une insuffisance respiratoire aiguë.
4) PEC 1
A ) Bilan initial
| bilan de gravité |
| Gaz de sang : hypoxémie grave (PaO2 < 60 mmHg) Radiographie pulmonaire : quasi opaque en « verre dépoli » ou « poumons blancs » |
B ) Traitement
– Cotrimoxazole (Bactrim ®) : CTM
. triméthoprime (20 mg/kg/jour) + sulfaméthoxazole (100 mg/kg/jour) en 3-4 prises per os ou IV pendant 2-3 semaines (selon la maladie sous-jacente)
– Alternatives en cas d’intolérance ou de contre-indication au CTM
. Association de clindamycine (1800 mg/jour en 3 prises, per os ou IV) + primaquine (15 mg/jour en prise unique per os)
. Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat ®) :mg/kg/jour en IVL pendant 3 semaines)
. Atovaquone (Wellvone ®) 1500 mg/jour en 2 prises pendant 21 jours (suspension)
. Dapsone (Disulone ®) 100 mg/jour seule ou en association avec le triméthoprime (Delprim ®) à 20 mg/jour (hors AMM)
– Corticothérapie chez le patient infecté par le VIH en cas d’hypoxie associée
C) Prévention
-
Prévention primaire
– La prévention primaire est instaurée
. dès que le taux de CD4 < 200/mm3 ou < 15% des lymphocytes
. plus tôt s’il existe une diminution rapide des CD4 ou une chimiothérapie associée (lymphome, Kaposi), une autre infection opportuniste ou une altération sévère de l’état général
. systématiquement chez les patients transplantés d’organe solide et ceux ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques
. chez les patients ayant une leucémie aiguë lymphoblastique de l’induction à la fin de l’entretien de la chimiothérapie
. chez certains patients très immunodéprimés, atteints de maladies auto-immunes
– Protocole thérapeutique identique à celui de la prévention secondaire
– Arrêter la prophylaxie après amélioration des ARV, si les CD4 > 200/mm3 sur 3 mois et si charge virale du VIH < 1000 copies/ml
-
Prévention secondaire
– CTM per os (Bactrim ®) 1 cp/jour ou Bactrim ® forte 3 fois par semaine
– Alternatives en cas d’intolérance
. Pentamidine en aérosol 4 mg/kg/semaine
. Dapsone per os 100 mg/jour seule ou associée à 50 mg de pyriméthamine (Malocide ®) / semaine
. Atovaquone (Wellvone ®) en suspension à la dose de 1500 mg par jour en deux prises
Une réponse à “Pneumocystose”
La pentamidine a été historiquement utilisée mais présente beaucoup d’effets indésirables tel que ( pancréatite, leucopenie , hepatotoxicite, hypoglycémie