Pneumo – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 151

1) Généralités ^1A

Déf : infection du parenchyme pulmonaire d’acquisition communautaire.

Epidémiologie
– 10% de l’ensemble des infections respiratoires basses en France
– Fréquence : 500 000 cas/an en France
– Mortalité : 2-5 % atteignant 40% chez les personnes admises en Réa (1ere cause de décès par infection dans les pays occidentaux)
– 10-20% des malades nécessitent une hospitalisation

Etiologies principales

Bactéries « conventionnelles »: (PAC grave, services de réanimation)

– Streptococcus pneumoniae (50% des PAC hospitalisées, due à la colonisation de l’oropharynx, pas de contamination interhumaine)

– Légionella pneumophila (BGN présent en milieu naturel et artificiel, contamination par aérosols d’eau contaminée dans des conduits mal entretenus, climatisations, etc. Pas de contamination interhumaine)

Bactéries atypiques : (PAC non sévère, adulte jeune, transmission interhumaine, contexte épidémique)

– Mycoplasma pneumoniae ++

– Chlamydophila pneumonniae

– Chlamydophila psittaci

Pneumonies virales : (identifiés dans 25-50% des PAC hospitalisées, co-infections virales/bactériennes fréquentes, implication directe du virus dans la pneumonie difficile à établir, transmission interhumaine, contexte épidémique)

– Virus influenza

– Paramyxovirus (Virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain et parainfluenza)

– Adénovirus

– SARS-CoV-2

Éléments d’orientation face à une PAC^1A

2) Diagnostic ^1A,2

A) Clinique

– Signes respiratoires fonctionnels : toux ; expectorations purulentes ; dyspnée ; douleur thoracique si réaction pleural
– Signes généraux : fièvre ; asthénie
– Signes auscultatoires : syndrome de condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire ; souffle tubaire ; augmentation de la transmission des vibrations vocales) ; +/-  syndrome pleural

nb : L’auscultation peut-être normale !
nb : Tableaux atypiques fréquents ! En particulier : Chez un sujet âgé, symptômes parfois différents (Apyréxie, confusion, incontinence urinaire, chute)²

Chez un adulte toussant depuis peu avec expectorations purulentes, l’association : [FC<100/min + FR <24/min + t°<38,0°C + auscultation normale] permet d’écarter avec une quasi-certitude une pneumonie, sans recourir à une radiographie ²

B) Paraclinique

Rx pulmonaire de face ++
– condensation alvéolaire systématisée
– opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées

Possiblement normale sur retard radiologique ou foyer masqué par les structures anatomiques (cœur)

TDM thoracique : En seconde intention si

– difficulté d’interprétation de la Rx chez sujet âgé ou si pathologie pulmonaire sous jacente
– diagnostic étiologique (Immunodépression, recherche d’une cause obstructive type tumorale)
– bilan des complications locorégionales (épanchement, excavation)
– élimination d’un dg différentiel (EP)

nb : Echographie pulmonaire plus performante que la Rx chez l’adulte ², à envisager (grossesse ++, suspicion d’épanchement^1A) si disponible

Bio : non recommandée en ambulatoire (Si faite -> CRP<20mg/L : pneumonie peu probable – >100mg/L : très probable)

ECBC : identifie rarement la bactérie en cause, inutile hors hospitalisation

Indication des différents examens microbiologiques  (A réaliser de préférence avant ATB – Mais ne doivent pas la retarder)

C) Différentiel

Devant une pneumopathie focalisée 
– embolie pulmonaire

Devant une pneumopathie interstitielle diffuse
– PAC à germes conventionnels (pneumocoque, légionelle)
– OAP fébrile faisant évoquer une endocardite infectieuse
– Tuberculose miliaire
– Pneumocystose ( VIH+)

– Lymphangite carcinomateuse
– Pneumopathie d’hypersensibilité

– Pneumopathie éosinophile
– Atteinte pulmonaire satellite d’une connectivite ou d’une vascularite en poussée

Devant une pneumopathie excavée 
– cancer bronchique
– Tuberculose pulmonaire
– Infarctus pulmonaire
– Vascularite
– Aspergillose pulmonaire

D) Cas particulier : Covid-19

Infection à SARS-Cov-2, transmission inter-humaine

Clinique : Sd grippal + Symptômes extra-respiratoires de type ORL (anosmie, dysgueusie), digestifs (douleurs abdo, nausées, diarrhées), cutanées (pseudo-engelures) et oculaires (conjonctivites)

Evolution : Variable, asymptomatique jusqu’à pneumonie sévère hypoxémiante avec SDRA (surtout si FdR).

Radio : Plages de verre dépoli non systématisées à prédominance sous-pleurale, voire condensations alvéolaires (stade avancé)

Diagnostic : PCR nasopharyngée

3) Evolution ^1A,1B

A) Histoire naturelle

En l’absence d’un traitement étiologique l’évolution se fait vers les complications.

Malgré traitement, toux, expectorations et dyspnées peuvent persister 6 semaines, et asthénie 3 mois ²

B) Complications ^1B

Complications respiratoires

– Plèvre : épanchement pleural
– Parenchyme : abcès ; atélectasie
– Voies aériennes : découverte d’un corps étranger ou d’une tumeur
– Fonctionnelle : insuffisance / décompensation respiratoire aigue.

Complications générales

– Décompensation de tares : Insuffisance cardiaque ; diabète …
– Infections à distance : méningite ; abcès
– Choc septique ; Syndrome de défaillance multiviscérale
– Décès

4) PEC ^1A,3 

A) Bilan initial

Hospitalisation à envisager si :

– Intolérance clinique (t°<36°C ou >40°C, HypoTA, FR>30/min ou confusion)

– Présence de comorbidités : insuffisance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire, maladie rénale, hépatique, BPCO, hospitalisation dans l’année, antécédent de pneumonie bactérienne.

– Facteurs médico-sociaux : personne âgée isolée, isolement social, inobservance thérapeutique.

B) Traitement

• Antibiothérapie ambulatoire des PAC non graves³

Patient avec comorbidités + échec à 72h : Avis spé

Durée de l’Antibiothérapie : 7 jours max si PAC non compliquée. Arrêt possible à J5 voire J3 si obtention des critères de stabilité clinique :

– Apyrexie

– PAS>90mmHg

– FC<100/min

– FR<24/min

– SpO2>90% ou PaO2>60mmHg en AA

• Antibiothérapie en hospitalisation conventionnelle^1A

• Antibiothérapie en soins intensifs^1A

• Cas particulier du traitement de la Légionellose^1B

Sans critère de gravité : Macrolide par voie orale 8j (5j si Azithromycine)

Avec critère(s) de gravité / chez l’ID : Levoxlofaxine 21j

• PEC symptomatique ⁰

Antipyrétique
PEC respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)
Equilibre hydro-électrolytique

C) Suivi

Si ambulatoire : réévaluation systématique à J3, et si changement d’antibiotique à J6

Si hospitalisation : réévaluation quotidienne
– adaptation de l’antibiothérapie à la bactério
– ATB PO dès l’apyrexie

D) Prévention

– Vaccination anti-grippale – anti VRS – anti-pneumococcique – anti Covid-19 (Selon calendrier vaccinal)
– Déclaration obligatoire de la légionellose
– Sevrage tabac