Neuro – Infectiologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 148

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Déf : prélèvement de LCS (liquide cérébrospinal = céphalo-rachidien = LCR) situé dans l’espace sous-arachnoïdien, réalisé dans des conditions d’asepsie stricte au niveau lombaire.

1) Indications et Contre-indications

• Indications ² :

• Contre-indications absolues ^1A

(OU : Anomalie connue de l’hémostase ; TAC efficace ; saignement actif faisant suspecter un trouble majeur de l’hémostase ^1B)

2) Modalités pratiques ^{1A, 2}

Un bilan bio (hémostase, NFS-plaquette)  ± TDM cérébrale sont nécessaires pour éliminer les CI.

La ponction est réalisée au niveau du cul-de-sac lombaire, entre les apophyses L4-L5 ou aux niveaux sous- ou sus-jacents, après une anesthésie locale. Le patient est placé en décubitus latéral (chien de fusil), ou en position assise, jambes pendantes ou repliées.

On utilise une aiguille à mandrin (biseau ouvert vert le flanc en cas d’utilisation d’une aiguille traumatique), qu’on avance horizontalement et légèrement côté cranial.

Une fois dans l’espace sous-arachnoïdien, le LCS est récolté dans différents tubes de prélèvement, habituellement 3 ou 4. On peut conserver un tube au frais pour d’éventuelles analyses supplémentaires (diagnostic étiologique d’une méningite).

3) Analyses et interprétation

• Types d’analyses ^1A
  

4 analyses sont systématiques
– Aspect macroscopique : normalement « eau de roche »
– Analyse cytologique  (à placer dans les derniers tubes pour limiter le risque de surestimation des hématies en cas de ponction traumatique) : nombre et type de cellule
– Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie (avec glycémie), chlorurachie ± lactates
– Analyse microbiologique (bactériologique) : examen direct et culture, ± antibiogramme

Autres analyses possibles (selon contexte) :
– Ag solubles pneumococciques
– PCR entérovirus, HSV, VZV
– PCR méningocoque, pneumocoque, BK
– PCR universelle (ARN 16S commun à toutes les eubactéries ⁰)

• Interprétation ^1B
  

	Valeur normale	Méningite purulente	Méningite lymphocytaire
Aspect macro	eau de roche	trouble	clair
Numération	< 5 /mm3	> 20 /mm3, souvent > 1000	5-100 /mm3, jusqu’à 1000 /mm3
Formule	Lympho 60-70 % Monocytes 30-50 % 0 PNN ou hématie	PNN > 50 %	Lympho > 50 %
Glycorachie	> 2/3 x glycémie	< 0,4 x glycémie	Viral : > 2/3 x glycémie Bactérien : < 0,4 x glycémie
Protéinorachie	< 0,4 g/L	En général > 1g/L	Viral : < 1g/L Bactérien : 1-2 g/L
Lactatorachie	< 3,2 mmol/L	> 3,2 mmol/L	< 3,2 mmol/L
Etio	–	Bactérienne +++	Normoglyc. = viral Hypoglyc. = Listéria, BK

Cas particuliers :
– LCS panaché (proportion égale de lymphocytes et PNN) hypoglyc. : Evoquer listéria ++
– LCS hémorragique : ponction traumatique, hémorragie méningée, rarement méningite infectieuse (bactérienne, tuberculeuse, rupture d’anévrisme mycotique cérébral, méningo-encéphalite herpétique)
– LCS trouble avec normoglycorachie ^1A : méningite virale à la phase initiale (<24h)

4) Limites et complications ^1A

Limites  : 2 situations rendent parfois le prélèvement impossible
– Limitations techniques : scoliose, calcification du ligament épineux, agitation du patient
– PL blanche : absence d’écoulement en cas de déshydratation sévère ou de compression médullaire sus-jacente

Complications :
– Syndrome post-PL : hypotension du LCS par écoulement via une brèche méningée. Céphalées à l’orthostatisme ± autres signes neuro (vision floue, acouphènes, distorsions sonores, nausées et vomissements…)
Traitement : alitement et antalgiques, blood-patch épidural si les céphalées persistent plus de 5-7j
Risque évolutif : hématomes sous-duraux bilatéraux, thrombose veineuse cérébrale
– Hémorragies épi- ou intradurales (1-2%), avec risque de compression
– Engagement cérébral (mais risque minime si imagerie cérébrale normale) ²
– Infection (abcès épidural, méningite, ostéomyélite). Rare ²