Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 29
Déf : le retard de croissance in utero (RCIU) correspond à un enfant petit pour l’âge gestationnel (PAG) chez qui des éléments en faveur d’un processus pathologique (ex : cassure de la courbe de croissance) ont été observés.
On distingue
– Les RCIU précoces (apparus au T2) et tardifs (apparus au T3)
– Les RCIU modérés (3e au 10e percentile) et sévères (< 3e percentile)
Epidémiologie : par définition, les enfants PAG concernent 10 % des grossesses. Parmi ces PAG, la fréquence des RCIU est estimée entre 30 et 50 %, le reste correspond à des enfants constitutionnellement petits.
| Clinique / paraclinique |
|---|
| Retard de croissance < 10e percentile : clinique (HU), écho +++ |
A ) Clinique
Anamnèse : recherche des causes et FdR de RCIU. Aucune cause n’est retrouvée dans 1/3 des cas, on parle alors de RCIU idiopathique.
| Groupe | Causes / FdR |
|---|---|
| Pathologie foetale (10-20%) RCIU volontiers précoce, sévère, parfois associés à un hydramnios |
Anomalie chromosomique : trisomie 13 ou 18… Syndrome malformatif Infection foetale (CMV +++) |
| Pathologie vasculaire maternelle (35-50%) RCIU souvent tardif, précoce dans les formes sévères, avec signes au doppler des artères utérines (notch = incisure protodiastolique, vélocité télédiastolique faible) et signes anapath a posteriori (infarctus placentaires) |
Pré-éclampsie Oligoamnios ATCD de RCIU vasculaire Pathologie chronique : HTA, néphropathie, lupus, SAPL, diabète avec complications vasculaires… |
| Autres | Age maternel < 20 ou > 35 ans Malnutrition, faible prise de poids pendant la grossesse Faible niveau socio-économique Tabac, alcool, toxicomanie Malformations utérines Hémangiome placentaire Insertion vélamenteuse du cordon Syndrome transfuseur-transfusé des grossesses géméllaires (risque de MFIU pour le fœtus hypotrophe) |
Clinique : hauteur utérine ++ et contrôle échographique si hauteur trop faible
– Nb de mois x4 au T2 (de 20 à 32 SA)
– + 1 cm toutes les 2 semaines après 32 SA
B ) Paraclinique
Echographie foetale
– 3 paramètres permettant de calculer l’estimation du poids foetal (EPF) : périmètre abdominal +++, périmètre crânien, longueur du fémur (courbes de référence)
– Si < 3e percentile : bilan complet
– Si 3e au 10e percentile : faux +, enfant constitutionnellement petit ou RCIU (surtout si oligoamnios, anomalie au doppler utérin, contexte étiologique évocateur)
Note : ces mesures font partie du dépistage du RCIU normalement prévu au cours de la surveillance systématique de grossesse.
C ) Diagnostic différentiel
Petite taille constitutionnelle : pas de cassure, souvent contexte génétique (parents petits), pas de complications
Autres causes de hauteur utérine trop faible
– Erreur de terme
– Faux positif de l’examen clinique
– Oligoamnios isolé (non-associé à un RCIU)
Autres causes de périmètre abdo foetal < 10e percentile
– Erreur de terme
– Faux positif de l’échographie
A ) Histoire naturelle
Facteurs pronostiques (risque de morbidité et de séquelles neurologiques majoré)
– Prématurité associée
– RCIU harmonieux
– Complications néonatales : asphyxie, hypoglycémie
– Certaines causes : génétiques, infectieuses, alcoolisation foetale
– Anomalies post-natales : croissance du PC ++ et prise pondérale
B ) Complications
> Complication maternelle 1A : risque majoré de pré-éclampsie (même en l’absence d’autre FdR)
> Complications néonatales immédiates
Asphyxie néonatale par moins bonne tolérance des CU
Hypothermie et troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) par insuffisance de réserves
Polyglobulie (majoration du risque thrombotique et d’ictère) par hypoxie chronique
Surmortalité, morbidité respiratoire et digestive (ECUN) si prématurité associée
> Complications au long cours
Anomalies neurodéveloppementales (surtout si mauvaise croissance du PC)
Absence de rattrapage (retard de croissance persistant 10-15%)
Syndrome métabolique et HTA : risque majoré à l’âge adulte
Note MG : les possibilités de PEC des cas extrêmes sont développées dans la fiche Décisions aux limites de la viabilité foetale
A ) Bilan
Eléments faisant discuter un prélèvement ovulaire pour caryotype foetal ± autres examens génétiques
– RCIU précoce et/ou sévère
– Association à un hydramnios
– Association à une / des anomalies morphologiques
– Doppler utérin normal
– Absence d’autre cause évidente
Surveillance du bien-être foetal : devant une diastole nulle ou un ‘reverse flow’ au doppler ombilical, l’extraction foetale n’est pas systématique, mais est indiquée devant l’anomalie d’un des éléments suivants
– Surveillance quotidienne du RCF : anomalie = risque de complications neuro
– Mesure de la variabilité à court terme (VCT) : < 3 ms
– Doppler du canal d’Arantius : onde α négative ou nulle
B ) Mesures préventives
> Versant néonatal : prévention des complications 1B
Mise en incubateur (anti-hypothermie)
Mesures anti-hypoglycémie : nutrition entérale voire parentérale précoce
Suivi de croissance ultérieur ++
> Versant maternel : prévention des FdR 1A
Chez toutes les femmes
– Sevrage en tabac, alcool, toxicomanie
– Surveillance alimentaire, respect des objectifs de poids
Chez les femmes ayant une pathologie chronique prédisposante
– Bilan et adaptation du ttt avant arrêt de contraception
– HTA : respecter des chiffres modérément élevés (150-100 / 140-90)
– SAPL : HBPM + aspirine dès le début de grossesse
– Autres : cf. fiches dédiées
Chez les femmes ayant un ATCD de RCIU
– Recherche de SAPL si ATCD de RCIU sévère ayant entraîné une naissance avant 34 SA
– Si ATCD de pré-éclampsie avant 34 SA et/ou de RCIU < 5e percentile présumé d’origine vasculaire ou confirmé par anapath : traitement par aspirine 100-160 mg/j à prendre le soir
