Endocrino
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 245
1) Généralite 1a
Déf 0 : la rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte rétinienne secondaire au diabète sucré.
Epidémio
– Environ 30% des diabétiques ont une rétinopathie
– Dans le diabète de type 1, apparition après 7 ans d’évolution
– Dans le diabète de type 2, 20% lors du diagnostic de diabète
Facteurs de risque
– Ancienneté du diabète
– Mauvais contrôle glycémique
– HTA
Physiopath : l’hyperglycémie chronique entraîne une obstruction des capillaires rétiniens, entraînant un oedème rétinien (par hyperperméabilité capillaire) et une ischémie rétinienne. En cas d’ischémie étendue, il se produit une prolifération de néovaisseau (= rétinopathie proliférante). Au niveau de la macula, l’accumulation de liquide entraîne un oedème maculaire.
Classification
> RD non proliférante
– Minime : microanévrisme isolé, hémorragies rétiniennes punctiformes peu nombreuses
– Modérée : nombreux microanévrisme, nodules cotonneux
– Sévère (ou préproliférante) : hémorragie intra-rétinienne en tache dans les 4 quadrants et/ou dilatation veineuse irrégulière dans 2 quadrants et/ou anomalie microvasculaire intrarétinienne (AMIR) dans 1 quadrant (« 4, 2, 1 »)
> RD proliférante
– Non compliquée (minime, modérée, sévère) : néovaisseaux prérétiniens ou précapillaires.
– Compliquée (cf complication)
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| – | FO (examen biomicroscopique et/ou photo) |
A ) Clinique
Asymptomatique jusqu’à l’appartiion de complications, se traduisant par une baisse de l’acuité visuelle
B ) Paraclinique
FO (examen biomicroscopique et/ou photographie du FO). Recherche les différents signes de la rétinopathie diabétique (cf. classification).
Angiographie fluorescéinique : en complément du FO, non systématique
Diabétique type 1 1a Diabétique de type 2 2
– Lors du diagnostic (ou éventuellement après 5 ans d’évolution. Jamais avant l’age de 10 ans) : photo du FO.
– Suivi : FO annuel
– Lors du diagnostic : Examen biomicroscopique + photo du FO
– Suivi : tous les 2 ans si traitement par ADO et objectif glycémique et artériel atteint ; tous les ans sinon. Exception : grossesse / post-partum => suivi trimestriel
A) Histoire naturelle
Evolution lente et progressive
B) Complications
Oedeme maculaire. A tous les stades de la RD. 3 degrés :
– oedème maculaire focal
– oedème maculaire diffus
– maculopathie ischémique
Complications de la RD proliférante
– hémorragie intra-vitréenne
– décollement de la rétine
– glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse
La traduction clinique de ces complications est une perte de l’acuité visuelle. Elle est progressive dans l’oedème maculaire et brutale et quasi-complète pour les complications de la RD proliférante.
A ) Bilan 1a
- Bilan des complications
FO : Signes d’oedème maculaire
Tomographie en cohérence optique : Diagnostic et suivi de l’oedème maculaire
Echographie en mode B : recherche d’un décollement de la rétine en cas d’hémorragie du vitré masquant le FO
- Suivi au long cours (en cas de RD diagnostiquée)
Selon le degré de la maladie
– RD non proliférante minime : FO tous les ans
– RD non proliférante modérée : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les ans 1b)
– RD non proliférante sévère : FO ± angiographie tous les 4-6 mois (ou tous les 3-4 mois 1b)
– RD proliférante : contrôle 2-4 mois après traitement par photocoagulation
Selon le terrain
– Puberté et adolescence : FO tous les 3-6 mois
– Grossesse et post-partum 1a,2 : FO avant la grossesse puis mensuel
– Intensification du traitement hypoglycémiant (pompe à insuline ou début insulinothérapie) 1a,2 : examen avant traitement puis « surveillance rapprochée du FO »
– Chirurgie de la cataracte 1a,2 : surveillance postopératoire rapprochée du FO (pendant 1 an)
– Décompensation tensionnelle ou rénale : surveillance renforcée
B ) Traitement 1a
Equilibre glycémique et tensionnel +++
- Traitement médicamenteux
Aucun !
- Traitement non médicamenteux
Photocoagulation pan retinienne (PPR) au laser. Réalisée en ambulatoire sur plusieur séances. Indications :
– RD proliférante
– RD pré-proliférante et risque d’évolution rapide (grossesse, intensification du traitement hypoglycémique, chirurgie cataracte)
Injection intra-vitréenne d’anti-VEGF. Rares indications de la RD proliférante, hors AMM.
Traitement chirurgical (vitrectomie) : RD proliférante compliquée d’hémorragie vitréenne persistante ou décollement de la rétine
- Traitement de l’oedème maculaire
Moins efficace que pour la RD
Photocoagulation au laser. Indications
– oedème maculaire focal + exsudats profonds menaçant l’axe visuel
– oedème maculaire diffus + baisse significative de l’AV
Injection intra-vitréenne de corticoïde ou d’anti-VEGF
4 réponses à “Rétinopathie diabétique”
Pour le suivi « plus rapproché » dans les situations cliniques particulières, il n’est pas précisé : ce que veut dire « rapproché (tous les 1-3-6 mois ?) et combien de temps en post-partum (6 mois, 1ans, 2 ans ?)
Nombreuses images disponibles ici
les indications à l’examen biomicroscopique OU à la photo du FO (lequel faire quand) sont mal présentées dans les différents ref…
Un équilibre rapide du diabète est également un FdR de RD (ou de complication ?). Cela est noté dans la RCP marocaine.
Cela pourrait expliquer le « suivi rapproché » en cas d’intensification du ttt hypoglycémiant.