1) Généralités 1
Déf : la salpingite correspond à l’infection d’une ou des deux trompes de Fallope.
D’après le référentiel de Gynécologie, la notion de salpingite doit être remplacée par celle d’Infection Génitale Haute (IGH).
Nous abordons dans cette fiche les IGH.
Épidémiologie
– sujets jeunes en âge de procréer +++
– véritable question de santé publique
Etiologies
Les principaux agents pathogènes
– agents responsables des IST
. Chlamydia trachomatis
. Neisseria gonorrhoeae
. Mycoplasma genitalium
– germes pathogènes opportunistes issus de la flore vaginale
. streptocoques, staphylocoques, entérobactéries, (E. coli +++, Klebsiella, anaérobies, Bacteroides fragilis )
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| douleurs pelviennes leucorrhées anormales ± métrorragies |
échographie pelvienne |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Circonstances de survenue
– notion de rapport sexuel non protégé
– notion de manœuvre endo-utérine (hystérographie, hystéroscopie, curetage, interruption volontaire de grossesse, délivrance artificielle, révision utérine, DIU)
– notion d’infection de voisinage passée ou en cours : appendicite, sigmoïdite, etc.
Signes fonctionnels
– douleurs pelviennes d’apparition récente (caractéristiques variables)
– leucorrhées pathologiques
– ± métrorragies
– signes urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles
-
Examen physique
– Au niveau de l’abdomen
. sensibilité voire douleur limitée à l’hypogastre
. défense parfois, pas de contracture
– Au spéculum
. leucorrhées d’aspect variable (ou glaire cervicale louche) parfois masquées par des métrorragies généralement peu abondantes
. endocervicite +++
– Au toucher vaginal
. mobilisation utérine douloureuse (signe le plus évocateur)
. ± douleur au niveau d’un ou deux deux culs-de-sac vaginaux latéraux , voire empâtement douloureux de ces derniers.
B ) Paraclinique
Echographie pelvienne (endocervicale +++)
– signes directs d’atteinte tubaire (inconstants)
. épaississement
. aspect en roue dentée
Biopsie endométriale : signes histologiques d’endométrite
Cœlioscopie
– caractère très invasif
– risque d’effets indésirables graves
– réservée aux cas d’incertitude diagnostic ou en absence d’amélioration après quelques jours de traitement.
C ) Diagnostic différentiel
Appendicite aiguë pelvienne
Infection urinaire
Autres algies pelviennes
– torsion d’annexe
– endométriose
– pathologie ovarienne
– algie péri-ovulatoire et péri-menstruelle
– sigmoïdite diverticulaire
3) Evolution 1
A) Histoire naturelle
– Les IGH évoluent silencieusement vers les complications.
– Le risque de récidive est majoré après un premier épisode.
B) Complications
-
Complications aigües
Abcès pelvien
– pyosalpinx
– abcès ovarien
– abcès du CDS recto-utérin
Pelvipéritonite
-
Complications chroniques
– GEU
– Stérilité tubaire
– Douleurs pelviennes chroniques
4) PEC 1
A ) Bilan initial
| Bilan initial |
| Biologie – NFS, CRP (souvent normaux en absence de complications) – β HCG (éliminer une GEU) – ECBU (éliminer une pyélonéphrite) – PCR sur prélèvement vaginal pour rechercher une IST – Prélèvement endocervical avec milieu de transport adapté (recherche des autres pathogènes – Retrait d’un éventuel DIU et mise en culture – Sérologie (selon le risque d’IST) : syphilis, VIH-1 et 2 (accord de la patiente), Hépatites B et C |
| Imagerie – TDM abdomino-pelvienne – voire IRM |
B ) Traitement
-
IGH non compliquées
Traitement antibiotique
Antibiothérapie de première intention
– Ofloxacine 400 mg x 2/j pers
– + métronidazole 500 mg x2/j per os pendant 14 jours
– ± ceftriaxone 500 mg en IM (une injection unique)
Antibiothérapie alternative
– Ceftriaxone 500 mg en IM (une injection unique)
. + métronidazole 500 mg x 2/j per os pendant 14 jours
. + doxycycline 100 mg x 2/j per os pendant 14 jours
– Moxifloxacine 400 mg/j pendant 14 jours ± ceftriaxone
– Lévofloxacine 500 mg/j pendant 14 jours
. + métronidazole 500 mg x 2/j pendant 14 jours
– Ceftriaxone 250 mg en IM (hors AMM) : une injection unique
. + azithromycine 1g/ semaine 1Une erreur retrouvée dans le référentiel : Il est mit 1g/semaine pendant 14 jours.
– Ceftriaxone 250 mg en IM (injection unique)
. + doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours
– Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours
. + métronidazole 400 mg x 3/j pendant 14 jours
. + ciprofloxacine 500 mg en dose unique
– Clindamycine 450 mg x 3/j (IV) (l’ensemble du traitement est de 14 jours)
. + gentamycine 1,5 mg/kg x 3/j IV
. puis clindamycine 450 mg x 3/j pers ou doxycycline 100 mg x 2/j
. + métronidazole 400 x2/j per os
Mesures associées
– retrait d’un éventuel DIU
– repos
– administration d’un antalgique
– protection des rapports sexuels (préservatifs)
– traitement du partenaire en cas d’IST
-
IGH compliquée
– Hospitalisation
– Antibiothérapie
. voie parentérale jusqu’à obtention de l’apyrexie et de l’amélioration clinique puis relais per os (14-21 jours de traitement en fonction de l’évolution clinique et biologique)
. ceftriaxone + métronidazole + doxycycline ou ofloxacine + métronidazole ou céfoxitine + doxycycline. Ajout de gentamicine si sepsis sévère
– Drainage d’un abcès pelvien de diamètre > 3 cm
– En cas de pelvipéritonite
. ATB parentérale sous surveillance en milieu chirurgical (patiente à jeun les premières 36-48 heures)
. amélioration clinique et biologique après 48 h ⇒ poursuite de l’antibiothérapie
. pas d’amélioration ⇒ vérification chirurgicale
C) Prévention
– information sur les IST et l’intérêt du préservatif
– dépistage et traitement précoce des infections génitales basses
– dépistage et traitement des partenaires
