Cardio – Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334
Déf : Ischémie myocardique aigüe par occlusion d’une artère. On distingue :
– SCA non ST+ : occlusion partielle de l’artère, avec ou sans nécrose
– SCA ST + : occlusion totale de l’artère
Remarque : l’ancienne terminologie ne doit plus être utilisée
– Infarctus du myocarde (IdM) : nécrose myocardique, présente dans tous SCA ST + et certains SCA non ST+
– Angor instable : SCA non ST+ sans nécrose
- Physio / étio 0
Les 2 mécanismes sont souvent associés.
Organique : diminution du calibre des artères coronaires
– athérome +++
– spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
– anomalie congénitale des coronaires
– artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique
Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
– tachycardie / bradycardie importante
– Insuffisance / rétrécissement aortique
– choc, hypoxémie, anémie profonde
– crise aiguë hypertensive
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur d’angor permanente | ECG : onde de Pardee |
A ) Clinique
Anamnèse : Douleur caractéristique d’une douleur angineuse mais très violente, permanente (>30min) et résistante à la trinitrine. Accompagnée de nausées et d’une grande angoisse.
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaules, avant-bras, poignets, mâchoire, parfois dans le dos
– type = constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf anamnèse)
Examen clinique : souvent normal ! Fébricule à partir de H6. Recherche
– signe d’une cause sous-jacente
– signe de mauvaise tolérance
B ) Paraclinique
ECG : En Urgence ! Peut retrouver :
– Onde de Pardee (sus-décalage du segment ST > 1mm en dérivations frontales ; >2 mm en dérivations précordiales) sur au moins 2 dérivations contiguës.
– Image en miroir (sous-décalage du segment ST dans les dérivations opposées à l’onde de Pardee)
– Bloc de branche gauche nouveau (même valeur sémiologique si douleur associée ! Peut signer un SCA inférieur). En cas de BBG connu, le diagnostic de SCA-ST+ ne peut pas être exclu à l’ECG.
Remarque : l’onde de Pardee à une valeur localisatrice
| Localisation | Dérivation |
|---|---|
| Antéro-septale | V1-2-3 |
| Antérieure étendue | V1 à V6 ; D1, AVL |
| Latérale | V5-V6 ; D1, AVL |
| Inférieure | D2-3 ; AVF |
| Postérieure | V7-V8-V9 ± V3R-V4R si extension VD |
Troponine : toujours positive après H4. L’attente du résultat ne doit pas retarder la PEC !
!! Le dosage de la troponine ne doit pas être réalisé en ambulatoire !! 3
Les autres marqueurs bio ne sont plus recommandés sauf en cas de récidive d’infarctus précoce : CK-MB
C ) Diagnostic différentiel
– Autres causes de précordialgie : RxT et ETT recommandée si doute
– Autres causes d’élévation de la troponine
A ) Histoire naturelle
- Clinique
Diminution des douleurs (immédiatement après reperfusion).
Début de la marche à J2, sortie à J5. Arrêt de travail 1 mois.
- Paraclinique
ECG :
– disparition de l’onde de Pardee
– négativation (± transitoire) des onde T
– onde Q de nécrose dans le territoire atteint (>40ms et > 1mm). Apparait vers 6-12h et reste à vie. Non systématique et sans valeur pronostique.
Troponine : se normalise vers le 10e jour post-infarctus.
Autres modifications biologiques :
– Sd inflammatoire maximal à J2-J3, persistant environ 1 semaine
– Glycémie transitoirement augmentée
– Cholestérol total abaissé durant plusieurs mois
B ) Complications
- Phase aigüe – subaigüe
Trouble du rythme :
– auriculaire (FA, flutter) : souvent régression spontanée
– ventriculaire (TV, FV) : PEC urgente !!
Trouble de la conduction : parmi les plus fréquent
– BAV nodal de l’infarctus inférieur : transitoire et bénin
– BAV infra-nodal de l’infarctus antérieur étendu : définitif, mal toléré
Péricardite aigüe : fréquente mais transitoire et bénigne.
Complication mécanique : provoque une insuffisance cardiaque
– insuffisance cardique simple (par atteinte musculaire)
– choc cardiogénique
– insuffisance mitrale aigüe / insuffisance tricuspidienne si infarctus du VD
– rupture septale / rupture de paroi libre VG
Complications thrombotiques
– Thrombose veineuse et EP
– Thrombus intra-VG et embolies systémiques
Récidive ischémique
- A distance
Péricardite immunologique (syndrome de Dressler) : tableau inflammatoire important vers la 3e semaine, accompagné d’un épanchement pleural ou d’arthralgie. Le niveau d’anticoagulation doit être réduit.
Anévrysme ventriculaire : sus-décalage de ST persistant. Risque d’embolie systémique ++
Trouble du rythme ventriculaire tardif, grave.
Insuffisance cardiaque secondaire. Souvent due à l’association de cause mécanique (nécrose irréversible) et de causes fonctionnelles (sidération et hibernation transitoire).
A ) Bilan 1
! Ne doit pas retarder la prise en charge du thrombus !
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- Bilan initial
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– Scope ECG
– ETT en cas de mauvaise tolérance (recherche de complication mécanique)
– bilan bio régulier (tropo, glycémie, créatininémie, NFS)
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- Bilan à distance
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> Recherche d’autres localisations de l’athérome
> Bilan des FdR CV
> Bilan de la fonction cardiaque (dont ETT !)
B ) Traitement 4
! Hospitalisation en USIC avec monitoring ECG !
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- Pré-revascularisation
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Aspirine : 250 mg IV puis 75 mg/j PO au long cours 1
Anti-agrégants plaquettaires :
– 3 antagonistes des récepteurs à l’ADP sont recommandés pour une période de 12 mois
– Les anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) sont recommandés au décours de la coro en cas complications thrombotiques 4 (« optionnel en cas de thrombus volumineux » 1)
| Molécule | Indications | CI | Posologie |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | ICP 1ère intention | ATCD d’AVC hémorragique, saignement actif | bolus 180 mg puis 90 mg x2/j |
| Prasugrel | ICP 1ère intention | ATCD d’AIT/AVC, patients > 75 ans ou < 60 kg | bolus 60 mg puis 10 mg/j |
| Clopidogrel | Seul indiqué dans la fibrinolyse ! Si CI au ticagrelor et au prasugrel dans l’angioplastie |
bolus 300-600 mg puis 75 mg/j |
TAC :
– Bivalirudine de préférence dans l’angioplastie, non-indiquée si fibrinolyse
– Enoxaparine (ou HNF plutôt en dernière intention) si fibrinolyse ou angioplastie
– Fondaparinux : indiqué chez les patients fibrinolysés par streptokinase (grade IIa) / non-recommandé en angioplastie primaire (grade III)
Antalgique = morphine souvent nécessaire
Remarque 1 :
– Les dérivés nitrés per os sont utilisés pour le test diagnostique mais pas en thérapeutique (les vasodilatateurs peuvent être dangereux en cas d’atteinte du ventricule droit).
– Une oxygénothérapie peut-être utile
– Les β-bloquants peuvent être débutés avant la revascularisation mais en USIC.
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- Revascularisation
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Systématique pour tout patient avec douleur persistante < 12h ET sus-décalage persistant du ST ou nouveau bloc de branche gauche. Il existe 2 techniques :
Fibrinolyse : réalisable partout et précocement, mais moins bonne efficacité et risque hémorragique majeur. Indiqué si
– délai de PEC en salle de coro > 2h
– délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h
! Une coronarographie est systématique ensuite !
Intervention coronarienne percutanée (ICP) : pose d’un stent lors d’une coronarographie : d’emblée (primaire), après fibrinolyse (ICP de sauvetage) ou à distance d’une fibrinolyse (secondaire). Très efficace mais nécessité de matériel. Indiqué si :
– délai de PEC en salle de coro < 2h et IdM limité ou douleur > 2h
– CI à la fibinolyse ou échec de la fibrinolyse
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- Au long cours
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Mnémo : C BASIC NEO
Règles hygiéno-diététique :
– Correction des FdR CV
– reprise progressive d’une activité physique (± centre de réadaptation au départ)
Médicaments :
– Beta-bloquant sauf CI. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l’effort = 130 bpm
– Aspirine systématique
– Statine pour obj LDLc < 1 g/L (ou 0.7 g/L 1)
– IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%…)
– [Clopidogrel] Attention, 2 autres médicaments sont préférables au clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor
– Nitré au long cours 0
– [Eplerenone] Anti-aldostérone : si FEVG < 40%, insuffisance cardiaque ou diabéte (en l’absence d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliemie)
– Oméga 3 0
Remarque : en cas de geste endoscopique, l’arrêt des anti-agrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 5.
3 réponses à “Syndrome coronarien aigu ST+”
Dans le dernier référentiel des enseignants (antérieur à la publication de l’ESC), le Clopidogrel et l’HNF +/-GP2b3a sont mentionné en 1ere intention.
Le Prasugrel était indiqué notamment pour les « patients naifs au clopidogrel ». Cette mention est présente dans la reco ESC du SCA ST+ (source 4 de cette fiche, 2012), mais elle a disparu des reco sur l’angor (2013) et le SCA non-ST (2015).
Elle a été retirée de toutes les fiches.
La PEC en urgence nécessite un peu plus de clarté…