Infectiologie – ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 145
Déf : inflammation aiguë des sinus aériens de la face, liée à une infection bactérienne. On parle de sinusite chronique pour une durée > 12 semaines, et de sinusite récidivante pour > 2 épisodes à la même localisation 1B.
L’inflammation aiguë virale est à prendre en charge dans le cadre d’une rhinite !
Physiopathologie : complication rare (1%) d’une rhinopharyngite virale ++
Ou origine locorégionale, plutôt dans les formes chroniques, subaiguës ou récidivantes 1B :
– Dentaire pour les sinusites maxillaires
– Dans toutes les localisations : tumeur, anomalie anatomique, polypose naso-sinusienne ± intégrée dans un sd de Widal (avec asthme, intolérance à l’aspirine et tous les AINS)
Pas de contagiosité.
Bactériologie 1A
| Sinusites maxillaire, frontale, sphénoïdale | Sinusite ethmoïdale |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae ++ Haemophilus influenzae ++ Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus (± Germes anaérobies et aspergillus si origine dentaire) |
Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes (groupe A) Streptococcus pneumoniae |
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Sinusite maxillaire : 2 critères majeurs Toutes : persistance des symptômes > 72h |
Scanner facial pour les sinusites frontales, sphénoïdales et ethmoïdales |
A ) Clinique
Dans la plupart des cas, la clinique des sinusites s’ajoute à celle de la rhinopharyngite dont elles sont la complication.
- Variétés topographiques
Les sinus aériens sont d’apparition progressive au cours du développement de l’enfant, seule l’ethmoïdite est possible avant 3 ans.
| Sinusite | Terrain 1A |
Clinique |
|---|---|---|
| Ethmoïdale | Enfants de tous âges | Céphalée rétro-orbitaire, œdème palpébral et comblement de l’angle interne de l’œil |
| Maxillaire ++ |
> 3-4 ans, ATCD de sinusite | Cf critères diagnostics (infra) ± pus au méat moyen |
| Frontale | > 5-10 ans, adultes | Céphalée sus-orbitaire |
| Sphénoïdale | > 10-15 ans, adultes | Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex |
Remarque : « La douleur provoquée par la pression des points sinusiens n’a pas de valeur diagnostique » 1B
Le cas particulier de la sinusite maxillaire :
C’est la forme topographique la plus fréquente, et également celle qui se complique le moins. Son diagnostic implique :
La présence de 2 des 3 critères majeurs :
– Douleur infra-orbitaire persistant > 48h sous traitement symptomatique
– Douleur unilatérale et/ou majorée à l’antéflexion et/ou pulsatile et/ou maximale en fin de journée ou la nuit
– Majoration de la rhinorrhée ou de sa purulence
Conforté ou non par des critères mineurs :
– Fièvre > 72h
– Obstruction nasale, gêne pharyngée, toux ou éternuements > 10 jours
Note : en dehors d’un contexte de rhinopharyngite ou dans les formes subaiguës / chroniques, une origine dentaire de l’infection est probable. Il faudra alors rechercher une lésion homolatérale aux symptômes sur l’arcade dentaire supérieure, ± un bilan radiographique (panoramique dentaire, dentascan)
- Variétés évolutives 1B
Sinusite chronique : poussées de surinfection aiguë.
B ) Paraclinique
Scanner de la face : uniquement pour les sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales (systématique !), ou sinusite maxillaire chronique
Prélèvements microbiologiques : au méat moyen pour les sinusites maxillaires, directement dans le sinus pour les autres, ssi échec de l’antibiothérapie
C ) Diagnostic différentiel 1B
Devant un oedème palpébral (sinusite ethmoïdale), il faut éliminer :
> Une dacryocystite / conjonctivite : présence de pus conjonctival dans ce cas
> Une ostéomyélite du maxillaire supérieur : oedème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine
> Dermo-hypodermites de la face : staphylococcie maligne (furoncle surinfecté), érysipèle
A) Histoire naturelle
Sinusites maxillaires bactériennes : évolution spontanément favorable dans 75% des cas (!)
B) Complications
- Orbitaires (ethmoïdite aiguë ++)
Dermo-hypodermite péri-orbitaire ou orbitaire = érysipèle facial si streptocoque
Phlegmon ou abcès sous-périosté, exophtalmie
Névrite optique, paralysies oculomotrices, baisse de l’acuité visuelle
Mydriase aréflexique, anesthésie cornéenne 1B
- Neuroméningées (surtout sinusites ethmoïdale, frontale et sphénoïdale)
Abcès cérébral, méningite
Empyème sous-dural (sinusite frontale)
Thrombophlébite septique du sinus caverneux ou longitudinal supérieur
- Antibiothérapie probabiliste
Elle peut être différée dans les sinusites maxillaires aiguës non-graves (réévaluation à 48-72h), mais doit être mise en place d’emblée pour les autres localisations.
1ère intention : aminopénicilline
– Amoxicilline 1g x 3 / jour, 7 jours (sinusite maxillaire), 80-90 mg/kg x 3 chez l’enfant
– Amoxicilline-acide clavulanique (autres localisations / échec de l’amox. seule / origine dentaire 1B)
2ème intention : céphalosporines, si allergie aux pénicillines
– C2G (céfuroxime) ou C3G (cefpodoxime, céfotiam) 5 jours
3ème intention : synergistine ou quinolone, si allergie aux pénicillines et céphalosporines
– Pristinamycine 4 jours
– Lévofloxacine 8 jours (en dernier recours)
– Cotrimoxazole chez l’enfant 1B
Si signes d’ethmoïdite compliquée 1B : ATBthérapie parentérale probabiliste double ou triple (C3G, fosfomycine ou vancomycine, métronidazole)
- Le traitement symptomatique et préventif de la rhinopharyngite
- ± Drainage chirurgical des sinus
L’indication est posée par l’ORL devant :
– Une sinusite documentée au scanner, hyperalgique et résistant au traitement
– Une collection orbitaire
– Une sinusite sphénoïdale compliquée
La voie est choisie selon le sinus concerné 1B : méat inférieur (maxillaire), voie endonasale (sphénoïde), ou trans-frontale avec un clou de Lemoine (sinus frontal)
Une réponse à “Sinusite bactérienne”
En pratique, la distinction entre les 4 variétés topographiques ne me semble pas évidente… Pour les sinusites frontales et sphénoïdales, la seule différence clinique repose sur la localisation des douleurs : sus- / retro-/ sous-oculaire… cela ne me semble pas très sensible !! Or la PEC est totalement différente (TDM et ATB) !!!
Dans la reco allemande, cette « subtilité » topographie n’existe pas…