1) Généralités 1A
Epidémio
– Traumatismes = 1ère cause de consultation chirurgicale en urgence pédiatrique
– Traumatologie = 1ère cause de mortalité entre 1 et 19 ans
– Sex-ratio masculin = 2
Physiopathologie : les ligaments et capsules sont plus résistants que l’os chez l’enfant, un même traumatisme à l’origine d’une entorse / luxation chez l’adulte donnera plus volontiers une fracture ou un décollement épiphysaire chez l’enfant.
La densité hydrique de l’os pédiatrique se traduit par une incurvation plastique (ou fracture « en motte de beurre » si choc axial), une fracture en bois vert voire une fracture complète selon l’intensité du traumatisme. Un mécanisme en torsion donnera une fracture spiroïde sous-périostée puis complète.
Etiologies
– Avant l’âge de marche : chute accidentelle, maltraitance (à évoquer devant toute discordance traumatisme décrit / fracture observée)
– Jusqu’à l’adolescence : traumatologie domestique puis AVP
– A l’adolescence : comportements et activités à risque (sports, 2 roues)
– Fracture pathologique : maladie osseuse constitutionnelle (ostéogénèse imparfaite, kyste osseux solitaire ou anévrismal 1C), tumeur osseuse (bénigne ou maligne, primitive ou secondaire)
2) Diagnostic 1A
A ) Traumatismes du cartilage de croissance
Elément le plus fragile, décollement épiphysaire > fractures diaphysaires ou métaphysaires
Classification de Salter et Harris selon le trait de fracture
– Type I : passe intégralement par la physe, respect de la couche germinative
– Type II : physe + refend vers la métaphyse
– Type III : physe + refend vers l’épiphyse
– Type IV : de la méta- vers l’épiphyse
– Type V : rarement isolé, lésion de la couche germinative par choc axial
L’atteinte de la couche germinative conditionne le pronostic de croissance (jamais type I et II, constant dans les types III à V), d’autant plus que l’enfant est jeune.
Complication : épiphysiodèse = pont osseux définitif avec arrêt de croissance et souvent défaut d’axe (raccourcissement – désaxation).
Evolution : le périoste permet la consolidation des fractures des os longs, remodelage ++ des cals osseux angulaires (mais inefficace sur les cals vicieux rotatoires ou éloignés de la physe). La reconstruction anatomique des traumatismes du cartilage de croissance et des fractures épiphysaires est obligatoire.
B ) Fractures du coude (cartilages peu fertiles dans cette zone)
2ème position après les fractures du poignet
-
Fracture supracondylienne +++, extra-articulaire
Clinique-radio :
– déplacement postérieur (95%),
– enfant hyperalgique, MS ballant en hyperextension
– Atteinte de la branche antérieur du nerf médian avec impossibilité de réaliser la pince pouce-index (branche nerveuse la plus sensible) 1C
– complications vasculo-nerveuses (Volkman) +++.
Classification
– Stade 1 : rupture corticale antérieure
– Stade 2 : rupture bicorticale avec déplacement minime (bascule post)
– Stade 3 : déplacement important avec persistance de contact entre les fragments
– Stade 4 : absence de contact entre les fragments
PEC : réduction anatomique = chirurgie souvent avec broches + immobilisation (sauf stade 1 : immobilisation sans réduction)
-
Fracture du condyle latéral = fracture articulaire Salter 4
Diagnostic : clinique ++ = douleur
Complications : déplacement secondaire, nécrose ou pseudarthrose du condyle 1C
PEC : fixation chirurgicale systématique, par broches percutanées ou à ciel ouvert
-
Arrachement apophysaire du condyle médial 1C
Mécanisme : valgus forcé
Complications : luxation du coude +++ (parfois fragment incarcéré dans l’articulation en cas de luxation réduite)
PEC : restauration de la stabilité du coude, le plus souvent chirurgicale
C ) Fractures de la cheville
La soudure du cartilage de croissance de l’extrémité inférieure du tibia est centrifuge. Un décollement épiphysaire chez l’adolescent sera donc exclusivement périphérique (malléoles).
Mécanisme : varus forcé en réception ++, décollement épiphysaire (entorses vraies exceptionnelles)
Décollement Salter 1 de la malléole latérale : habituellement non-déplacé, douleur + oedème
Décollement Salter 2 de l’extrémité inférieure du tibia
– Refend métaphysaire habituellement postérieur, ± composante Salter 5 par écrasement partiel
– PEC : réduction + immobilisation (surveillance rapprochée par la suite si Salter 5 associé)
Décollements Salter 3 et 4 de l’extrémité inférieure du tibia (fractures articulaires sur trauma en torsion 1C)
Fracture de McFarland (décollement malléole médiale = fracture triplane, salter 4 1B) : risque d’épiphysiodèse d’autant plus que l’enfant est jeune, traitement toujours chirurgical (selon les ortho 1C : TDM systématique, chirurgie d’autant plus que l’enfant est jeune et le déplacement important, techniques ‘mini-invasives’ per-cutanées)
Fracture de Tillaux (décollement du tubercule antérolatéral du tibia par traction du LFTA = salter 3 1B) : chirurgie selon le déplacement 1C
D ) Traumatismes crâniens (particularités)
Penser maltraitances (seule indication aux radio de crâne) !
Glasgow pédiatrique
Périmètre crânien, palpation fontanelles
TDM cérébrale si risque élevé de complications (critères pédiatriques 0)
3) PEC 1A
Degré d’urgence thérapeutique selon risques de complications
> Traitement orthopédique +++ = immobilisation par attelle, plâtre ou résine.
Indications privilégiées
– Enfant < 6 ans
– Fractures diaphysaires ou métaphysaires
Modalités
– Immobilisation en position inverse de celle qui a provoqué la fracture
– Toujours immobiliser l’articulation sus- et sous-jacente
Durée
– Visée de consolidation = 45j avant 5 ans (fracture et décollement épiphysaire)
– Visée de consolidation = 90j après 5 ans (fractures diaphysaires, idem adulte)
– Visée antalgique = 0-10j (fractures non-déplacées : cheveu d’ange / motte de beurre)
La prévention des complications thrombo-emboliques (rares) ne se discute que chez l’enfant pubère. Rééducation inutile voire dangereuse dans la majorité des cas (enraidissement ++ notamment au coude, préférer auto-rééducation douce).
> Chirurgie
Indications
– Polytraumatisme pour éviter les contentions multiples
– Certaines fractures pathologiques (fragilité osseuse, lésions kystiques)
– Fracture articulaires, décollements épiphysaires dont la réduction doit être anatomique
– ± Possibilité de reprise scolaire plus rapide (radius-ulna, fémur)
Modalités / stratégies d’ostéosynthèse
– ECMES (embrochage centromédullaire élastique stable) : fractures diaphysaires
– Ostéosynthèse par broches fines : fractures articulaires
– Broches et clous rigides : chez l’adolescent dont le cartilage de croissance arrive à maturité
– Fixation externe : fractures ouvertes ou avec perte de substance
