Médecine Interne
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x
Déf : Maladie systémique génétique autosomique dominante, se caractérisant par une fragilité du tissu de soutien (tissu conjonctif) qui affecte différents appareils (combinaison variable d’atteintes cardiovasculaires, musculo-squelettiques, ophtalmologiques et pulmonaires). Il existe des formes syndromiques (avec des signes extra-aortiques) ou des formes non syndromiques (dilatation de l’aorte sans autre signes).
Physiopathologie : mutation du gène codant pour la fibrilline de type 1, plus rarement d’un gène codant pour une autre protéine : protéine de la matrice extracellulaire (MFAP5 (4), FOXE3 (16)), une molécule de la voie de signalisation du TGF bêta (TGFB2 (5), TGFB3, TGFBR1, TGFBR2 (14), SMAD3 (2)), de gènes codant pour l’appareil contractile de la cellule musculaire lisse (MYH11, ACTA2 (22), MYLK, PRKG1 (11)) ou enfin des mutations qui perturbent le transit des cellules embryonnaires musculaires lisses de la paroi aortique.
Epidémiologie : environ 1/5 000 individus soit 12 000 patients en France.
2) Diagnostic 2
« C‘est un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques et parfois évolutifs qui permet d’aboutir au diagnostic » 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| un morphotype évocateur (grande taille avec morphotype longiligne, pectus carinatum ou excavatum, arachnodactylie) une ectopie du cristallin une dilatation aortique des pneumothorax récidivants |
Etude génétique |
A ) Clinique
- Anamnèse
Terrain :
– Antécédents familiaux de Syndrome de Marfan ou de dissection aortique voire de mort subite.
– Notion de chirurgie d’anévrysme avant 45 ans
– Patient jeune
Signes fonctionnels :
– Douleurs thoraciques (dissection aortique ou pneumothorax)
– Troubles visuels (perception d’un voile dans le champ visuel, baisse de l’acuité visuelle etc.)
– Douleurs ou gênes oculaires
- Examen physique
Signes cliniques
– Signes de dissection aortique (urgence)
– Ectopie du cristallin
– Signes ophtalmiques (luxation ou subluxation cristallinienne, cataracte, myopie forte et/ou astigmatisme, iridodonésis, stries angioïde rétiniennes)
– Signes squelettiques (scoliose, pectus excavatum ou carinatum, grande taille avec morphotype longiligne et arachnodactylie etc.)
– Signes rares (arthrose précoce, moya moya, livedo, iris floculi etc.)
B ) Paraclinique
Etude génétique : Confirme la mutation génétique.
Imagerie :
– Echographie cardiaque : A la recherche d’une dilatation aortique, d’une bicuspidie aortique et d’un prolapsus valvulaire mitral
– Scanner ou IRM de l’aorte : A la recherche d’un anévrysme de l’aorte (absent des critères diagnostic 0).
– Echographie oculaire : Mesure de la longueur axiale du cristallin (augmentée).
– Radiographies du rachis en entier ( incidences de face et de profil avec visualisation des têtes fémorale) : A la recherche d’une scoliose , d’une anomalie du profil rachidien et d’une protrusion acétabulaire.
⇒ Le diagnostic repose sur les critères de Loeys et al (2010)
Il existe 7 possibilités pour poser le diagnostic >Dissection/Dilatation de l’aorte ascendante (Z-score ≥2) associée à 1 des critères suivant : >Ectopie du cristallin ET présence d’une mutation FBN1 précédemment associée à une dilatation aortique. Présence d’1 des critères suivant : ∗ : En l’absence de critères évoquant un syndrome de Shprintzen-Goldberg, un syndrome de Loeys-Dietz ou un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, sinon tester en première intention TGFBR1, TGFBR2, SMAD3 et COL3A1. ∗ Score systémique : C ) Diagnostic différentiel – Une dilatation aortique familiale ou non
– Ectopie du cristallin ∗
– Mutation FBN1
– Score systémique ≥ 7 ∗
– Dissection/Dilatation de l’aorte ascendante (Z-score ≥ 2.0 chez les sujets ≥ 20 ans ou ≥ 3.0 chez les sujets < 20 ans ) ∗
– Ectopie du cristallin
– Score systémique ≥ 7 ∗
Signes cliniques
Score
Signe du poignet ET du pouce
3
Signes du poignet ou du pouce
1
Pectus carinatum
2
Pectus excavatum ou asymétrie thoracique
1
Déformation de l’arrière-pied
2
Pieds plats
1
Pneumothorax
2
Ectasie durale
2
Protrusion acétabulaire
2
Segment supérieur/inférieur < 0.86 ET envergure/taille > 1.05
1
Scoliose ou cyphose thoraco-lombaire
1
Extension des coudes < 170°
1
Au moins 3 des 5 signes cranio-faciaux (visage long et étroit avec enophtalmie, fentes palpébrales orientées vers le bas, hypoplasie malaire, microretrognathie, palais ogival et dents chevauchantes)
1
Vergetures
1
Myopie
1
Prolapsus de la valve mitrale
1
– Une dilatation aortique en rapport avec une bicuspidie aortique (peut s’associer à un syndrome de Marfan)
– Un anévrysme dégénératif
– Les autres causes de scoliose ou d’ectopie du cristallin
– Les syndromes apparentés : Syndrome de Beals, Syndrome de Shprintzen-Goldberg, Syndrome de Lujan-Fryns, Syndrome de Loeys-Dietz, homocystinurie.
3) Evolution 2
A) Histoire naturelle
– Le pronostic vital est dominé par l’atteinte aortique (risque de dissection et de rupture)
– Le pronostic fonctionnel dépend des atteintes ophtalmologiques et musculosquelettiques (orthopédiques/ rhumatologiques)
B) Complications
Mort subite
4) PEC 2
A) Traitement
La prise en charge, multidisciplinaire et continue, est organisée par le médecin coordinateur du centre spécialisé, en lien avec le médecin traitant.
- Prise en charge cardiovasculaire :
Objectif principal : limiter la dilatation aortique et le risque de dissection : prescription d’un bêtabloquant ou d’inhibiteurs calciques bradycardisants.
⇒ Chirurgie cardiothoracique en fonction du degré de dilatation de l’aorte.
- Prise en charge musculosquelettique :
– Supplémentation systématique en vitamine D
– Surveillance de la croissance pour dépister une scoliose évolutive grave ou des troubles des appuis plantaires (indications d’un appareillage)
– Les règles hygiéno-diététiques et l’activité physique limitent le risque de déminéralisation osseuse.
– Les douleurs symptomatiques de troubles posturaux sont prises en charge par la prescription d’antalgiques et surtout par une rééducation (kinésithérapie et psychomotricité, ergothérapie)
- Prise en charge médico-sociale :
– Mise en place d’un PAI, d’un aménagement de poste de travail
– Reclassement professionnel en cas de poste nécessitant le port de charges lourdes par exemple
- Prise en charge psychologique :
– suivi psychologique (patient et sa famille) de l’annonce de la maladie à la fin de vie
– relation médecin-patient +++
B) Suivi
| Bilans de suivi |
|---|
| Examens biologiques : INR en cas de traitement par AVK Evaluation des apports vitamino-calciques et bilan biologique phosphocalcique en cas de fragilité osseuse Imagerie : |
Une réponse à “Syndrome de Marfan”
Plusieurs points à éclaircir dans le PNDS :
– quelle est la définition exacte du syndrome de Marfan par rapport aux syndromes apparentés ?
– quels sont ces syndromes apparentés ?! Le syndrome de Shprintzen-Goldberg, le syndrome de Loeys-Dietz et le syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire ?!
– Dans les critères diagnostics, en l’absence d’histoire familial, le critère « Ectopie du cristallin ET présence d’une mutation FBN1 précédemment associée à une dilatation aortique » semble être inclu dans le critère juste au dessus… Seul différence, il n’y a pas les précisions pour la dilatation aortique (« de l’aorte ascendante (Z-score ≥2) »)
– Toujours dans les critères diagnostic, les astérisques sont étrangement placées : pour ectopie du cristalin en l’absence d’histoire familiale et pour la dilatation aortique en présence d’une histoire familiale. Erreur ?!