Urgences – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 349
Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus
Physio/étio : on distingue 2 types d’occlusions
Causes organiques (obstacle)
– Strangulation : bride, étranglement herniaire, volvulus
– Obstruction : fécalome, causes infectieuses, tumorales, collections liquidiennes…
Causes fonctionnelles : iléus réflexe et troubles moteurs (dont syndrome d’Ogilvie)
Les étiologies de l’adulte et de l’enfant sont détaillées dans 2 fiches OD.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur abdo, arrêt du transit, vomissements | TDM ++ chez l’adulte, écho chez l’enfant |
A ) Clinique
L’examen doit comporter un TR et une palpation des orifices herniaires.
Anamnèse : préciser la chronologie, le mode d’installation des symptomes, rechercher des ATCD de chirurgie abdominale
Signes communs
– Arrêt des gaz +++ et des matières ± précédé d’une courte diarrhée de vidange
– Douleur abdo (± dans le cadre d’un sd de Koenig si obstruction grêlique incomplète)
– Nausée / vomissements (alimentaires, bilieux, fécaloïdes)
– Météorisme abdominal
B ) Paraclinique 1B
TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques (NHA)
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication : cf. partie 3
Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)
ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner 0
C ) Diagnostics de siège et de mécanisme d’une occlusion organique
Diagnostic de siège
| Occlusion haute – grêle | Occlusion basse – colon et rectum | |
|---|---|---|
| Clinique | Début brutal, vomissements et AEG rapides Arrêt des matières et gaz tardif Déshydratation ++ Météorisme ± |
Début progressif, vomissements et AEG rares Arrêt net des matières et gaz Déshydratation selon l’évolution Météorisme ++ |
| ASP debout | NHA multiples, centraux, plus larges que hauts, valvules conniventes | NHA rares, périphériques, plus hauts que larges, haustrations |
| TDM | Feces sign (stagnation stercorale) inconstant Diamètre anse > 2,5 cm 0 |
Diamètre anse > 9 cm 0 |
Diagnostic de mécanisme
| Occlusion par strangulation | Occlusion par obstruction | |
|---|---|---|
| Clinique | Clinique bruyante (cf. occlusion haute) : début brutal, vomissements précoces ± complications | Clinique moins bruyante (cf. occlusion basse) : début progressif, vomissements tardifs, météorisme Obstacle grêlique : syndrome de Koenig * Obstacle colique : constipation |
| Imagerie | Image en arceau avec niveau liquide à chaque pied (Ω) | NHA nombreux |
* Syndrome de Koenig = douleur abdo déclenchées par les repas, migratrices, cédant brutalement avec BHA ± débâcle diarrhéique résolutive
Les complications aiguës sont surtout observées dans les causes organiques, en particulier les occlusions par strangulation où l’ischémie s’installe rapidement.
Clinique
– Hyperpéristaltisme en amont de l’obstacle (ondes de lutte)
– Hypovolémie jusqu’au choc par séquestration dans un 3ème secteur riche en acides et en sodium, avec déshydratation, tachycardie, fièvre
– Translocations bactériennes ± péritonite voire choc septique surajouté
Biologique
– Signes de DEC
– Gazométrie : tendance à l’alcalose par contraction volémique surtout si vomissements, mais en cas d’ischémie intestinale on observe une acidose lactique avec hyperkaliémie (syndrome de lyse ± IRA multifactorielle)
Imagerie 1B
– Pneumopéritoine par perforation digestive : images aériques intra-péritonéales
– Signes d’ischémie : faible réhaussement de la paroi après injection de PdC ± pneumatose pariétale (bulles d’air dans la paroi)
– Colectasie (diamètre colon transverse > 7 cm) puis perforation diastatique (du caecum ++, notamment si dilatation > 12 cm) 1A
A ) Bilan
Recherche de signes de gravité
– Signes péritonéaux : défense, contracture, douleur au TR
– Signes de choc (hypotension)
– Hernie étranglée
! La présence d’un signe de gravité est une urgence chirurgicale, l’imagerie est proscrite pour ne pas retarder la PEC !
Surveillance régulière
– Constantes
– NFS, ionogramme, urée créatinine, CRP
– TDM abdo injecté, ou échographie chez l’enfant
B ) Traitement
Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) : si indication chirurgicale ou mauvaise tolérance clinique 1A, ou systématique 0
– Antalgiques IV 0
PEC étiologique +++
