Urgences – HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 349
!! URGENCES !!
| Clinique |
|---|
| Signes péritonéaux Signes de choc |
Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus.
Le diagnostic positif, de siège et de mécanisme sont décrits dans la fiche Syndrome occlusif (MGS). Les étiologies pédiatriques sont détaillées dans la fiche Syndrome occlusif de l’enfant.
- Occlusions organiques
> Occlusions hautes par strangulation
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Occlusion sur bride | ATCD de chirurgie abdo (laparo, coelio) ; rares cas spontanés | |
| Etranglement herniaire | Palpation des orifices herniaires | TDM : hernie interne (rare) |
Autres causes rares
– Volvulus du grêle
– Eventration postopératoires
– Invagination intestinale aiguë
> Occlusions hautes par obstruction
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Tumeurs du grêle ou de la valvule de Bauhin | ± ATCD familiaux (parfois intégré à un sd de Peutz-Jeghers) Syndrome de Koenig (obstruction incomplète) |
Histo : polype, tumeur carcinoïde, lymphome, méta (poumon, mélanome, ADK primitif |
| Iléus biliaire | Cholécystite négligée (douleur HCD fébrile) Tableau occlusif évoluant par à-coups |
Imagerie : aérobilie 1A, fistule cholécysto-duodénale ± calcul radio-opaque migré dans l’iléon terminal 0 |
| Sténose bénigne * | (selon cause) |
* Causes de sténose intestinale bénigne
– Maladie de Crohn
– Ischémie intestinale segmentaire
– Lésion post-radique
– Endométriose
– Tuberculose iléo-caecale…
Autres causes rares
– Carcinose péritonéale
– Bézoard 1A, corps étranger 1B
– Entérite radique
– Parasitose
– Compression extrinsèque : tumeur pelvienne, ADP
– Hématome pariétal
> Occlusions basses par strangulation
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Volvulus du côlon pelvien | Terrain : sujet très âgé Occlusion incomplète avec persistance d’un transit gazeux, météorisme important et asymétrique Etat général relativement conservé |
Imagerie : anse sigmoïde en arceau avec 2 niveaux liquides, pouvant atteindre la région épigastrique Opacification rectale : image d’arrêt siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne, angle de raccordement rectal obtus, image « en bec d’oiseau » |
| Volvulus du caecum | Occlusion du grêle de début brutal avec vomissements précoces, ballonnement asymétrique et douleur en FID |
Imagerie : FID déshabitée, NHA se projetant en HCD Opacification : arrêt avant le caecum |
> Occlusions basses par obstruction
| Etio | Clinique 0 |
Paraclinique 0 |
|---|---|---|
| Cancer colo-rectal (côlon gauche et sigmoïde +++) | FdR du cancer colo-rectal Rectorragie |
Opacification rectale : angle de raccordement colique aigu Colo CI si siège colique ! |
| Fécalome | Terrain : sujet âgé, grabataire TR |
|
| Sténose inflammatoire | (selon cause) |
- Occlusions fonctionnelles
Ces étiologies intéressent en général le grêle et le côlon avec une prédominance sur le grêle si iléus sévère.
> Iléus réflexe
| Etio | Clinique 0 |
Paraclinique 0 |
|---|---|---|
| Pancréatite aiguë | Douleur typique | Lipasémie > 3N, TDM |
| Appendicite méso-coeliaque | Fièvre, douleur abdo de localisation variable | |
| Péritonite | Défense, contracture, douleur à la décompression d’une fosse iliaque, signe de Douglas | |
| Infarctus mésentérique | Douleur abdo soudaine, intense | Angio-TDM |
Causes extra-digestives
– Traumatisme du rachis, du bassin, hématome du psoas
– Colique néphrétique, infection pleuro-pulmonaire, infarctus du myocarde, grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien
> Pseudo-obstruction intestinale
| Etio | Clinique 0 |
Paraclinique 0 |
|---|---|---|
| Métabolique (hypercalcémie, hypokaliémie, acidose) | (selon cause) | Ionogramme, gazo |
| Médicaments (opiacés, anticholinergiques, neuroleptiques) | Interrogatoire | |
| Maladie générale (diabète, hypothyroïdie, sclérodermie) | (selon cause) | (selon cause) |
| Syndrome d’Ogilvie (colectasie aiguë idiopathique) | Terrain : polytraumatisme, patient de réa, alitement, neuroleptiques 1A Risques similaires à une occlusion mécanique ! 1A |
A) Clinique 1A
Anamnèse
– Age, ATCD personnels et familiaux, FdR de cancer colo-rectal 0
– Mode de début, siège douloureux initial, signes associés
Examen clinique : cicatrices abdominales (occlusion sur bride), palpation abdominale et des orifices herniaires, recherche d’une défense abdominale (en faveur d’une ischémie : strangulation).
Recherche des signes de gravité, diagnostic de mécanisme et de siège +++
B) Paraclinique 1C
TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques NHA
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication
Note 1A : le lavement opaque, ou mieux, TDM avec opacification basse apporte également des informations utiles en cas d’occlusion colique.
Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)
ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner notamment 0
C) Synthèse 0
Non-réalisée à ce jour
3) Traitement symptomatique 1A
Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) : si indication chirurgicale ou mauvaise tolérance clinique 1A, ou systématique 1B
– Antalgiques IV 0
Traitement étiologique
| PEC | Indications | Geste à réaliser |
|---|---|---|
| Traitement chirurgical ± résection si zones nécrosées / à la vitalité douteuse Toujours avec une aspiration par SNG |
Bride mal tolérée / échec du test à la gastrografine (48h max) |
Section |
| Hernie étranglée | Réduction | |
| La plupart des tumeurs du grêle / de la valvule de Bauhin | Résection | |
| Iléus biliaire | Extraction du calcul par entérotomie, pas de traitement de la fistule le plus souvent | |
| Volvulus du caecum | Colectomie droite et anastomose iléo-transverse | |
| Traitement endoscopique | Volvulus du colon pelvien | Détorsion endoscopique et pose d’un tube de Faucher pour les lavements. Discuter sigmoïdectomie selon le risque de récidive |
| Cancer colorectal sans souffrance du côlon d’amont |
Endoprothèse métallique transtumorale : permet hors souffrance aiguë de lever l’occlusion avant de compléter le bilan et orienter la PEC | |
| Syndrome d’Ogilvie | Exsufflation (itérative si besoin), ± prokinétiques type néostigmine avec prudence |
Autres mesures spécifiques : traitement médical d’une sténose bénigne = inflammatoire, extraction d’un fécalome par lavement, PEC étiologique d’une occlusion fonctionnelle…
