Pédiatrie – Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Items ECNi 48
Déf : la torsion du cordon spermatique (aussi appelée torsion testiculaire 0) est une urgence chirurgicale qui peut entraîner une ischémie testiculaire aiguë.
Epidémiologie
– 2 pics de fréquence correspondant aux pics d’activité hormonale : nourrisson et adolescent de 12-18 ans
– Rare après 40 ans
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Grosse bourse douloureuse aiguë Testicule dur, ascentionné, abolition du réflexe crémastérien ± FdR, facteurs déclenchants (réveil, douche) |
± Echo-doppler (éliminer les différentiels, sans retarder la PEC) |
A ) Clinique
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Anamnèse
FdR de torsion du cordon spermatique : traumatisme testiculaire, ATCD de torsion de cordon spermatique controlatérale.
Facteurs déclenchant : période du réveil, après un douche
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Signes positifs
Forme typique : signes unilatéraux
– Douleur testiculaire : aiguë, intense, continue, unilatérale, irradiant en région inguinale, sans position antalgique et pouvant gêner la marche
– ± Nausées, vomissements
– Bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume
– Testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé
– Abolition du réflexe crémastérien
– Parfois, palpation du tour de spire
Formes atypiques
– Torsion vue tardivement ou négligée : diminution des douleurs, signes inflammatoires parfois au 1er plan ± fébricule
– Episodes de subtorsion : douleur unilatérale spontanément résolutive ou récidivante, testicule hypermobile, pouvant évoluer vers une torsion vraie
– Torsion sur testicule cryptorchide : douleur inguinale ou abdominale, bourse vide
Note : toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire.
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Signes négatifs (éliminer les différentiels)
Absence de fièvre, d’écoulement urétral, TR non-douloureux (+ BU négative)
Orifices herniaires libres
Abdomen souple et non-douloureux
Testicule controlatéral normal
B ) Paraclinique
Le diagnostic de torsion de cordon spermatique est clinique, aucune exploration complémentaire ne doit retarder l’exploration chirurgicale (qui réalisera le diagnostic en cas de doute et traitement dans le même temps).
L’échographie-doppler testiculaire sert à éliminer certains diagnostics différentiels, mais elle peut être faussement rassurante pour une torsion, elle ne doit pas retarder la PEC. 1A, 1B
Lorsqu’elle est réalisée, elle montre 1B :
| Forme clinique | Signes échographiques |
|---|---|
| Forme typique serrée | Spire de torsion inguinale +++ (« whirlpool sign » = signe du tourbillon) très sensible et spécifique Testicule ascensionné avec grand axe d’orientation modifiée, échostructure hétérogène, hypo-échogène Absence de flux intra-testiculaire et épididymaire si forme très serrée Doppler : diminution de la vascularisation intra-testiculaire (chute de vitesse) |
| Episode de torsion-détorsion | Souvent normal ± hypervascularisation réactionnelle |
| Forme tardive, au stade d’ischémie | Testicule et épididyme avasculaires, hétérogènes, hypervascularisation des enveloppes |
C ) Diagnostic différentiel
Torsion de l’hydatide sessile de Morgagni (reliquat embryonnaire pôle supérieur du testicule) : douleur moins vive, réflexe crémastérien préservé, transillumination (1ère cause de douleur aiguë du scrotum entre 5 et 10 ans, PEC = AINS puis exérèse chirurgicale 0)
Hernie inguino-scrotale étranglée : signes digestifs associés (sd occlusif)
Cancer du testicule : nécrose ou hémorragie très douloureuse, écho-doppler +++
Orchi-épididymite aiguë : FdR d’IST, signes d’IU, écoulement urétral, douleur progressive, épididyme inflammatoire, TR douloureux si prostatite associée, BU positive.
Orchite isolée : infectieuse (orchite ourlienne) ou inflammatoire (purpura rhumatoïde)
Calcul du bas uretère (diagnostic d’élimination) : douleur irradiant vers le testicule, examen testiculaire normale, hématurie
Ischémie post-infectieuse 1B : mêmes signes échographiques qu’une torsion tardive au stade d’ischémie
Sans traitement : ischémie artérielle aiguë du testicule irréversible après 6h, évoluant vers une nécrose aseptique avec atrophie réactionnelle du testicule, ou fonte purulente du testicule.
Complications du traitement
– Orchidectomie
– Atrophie testiculaire
– Hypofertilité
A ) Bilan
Aucun examen complémentaire ne doit retarder la PEC chirurgicale dès la suspicion de torsion de cordon spermatique. En cas de doute, l’exploration chirurgicale est la règle.
B ) Traitement
PEC chirurgicale (urgence 6h!)
– Incision scrotale, ouverture de la vaginale testiculaire ± prélèvement bactério en cas d’hydrocèle réactionnelle
– Extériorisation du testicule, bilan lésionnel (tours de spire, appréciation de l’ischémie) et détorsion testiculaire
– Si le testicule est viable : orchidopexie (fixation du testicule) à réaliser systématiquement des 2 côtés (en 1 ou 2 temps chirurgicaux)
– Si le testicule n’est pas viable : orchidectomie et envoi de la pièce en anapath
Notes
– La détorsion par manœuvre externe ne doit plus être utilisée seule
– L’orchidopexie est également indiquée en cas de subtorsion, en prévention de la torsion vraie
Prothèse testiculaire dans un 2e temps en cas d’orchidectomie (risque infectieux trop important pour une pose dans le même temps)
