Pneumo
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 200
!! URGENCES !!
| Etio / Clinique / Bio |
|---|
| – |
Déf : Toux de durée supérieure à 1-2 mois 1 (voire 3 semaines2) sans tendance à l’amélioration. Elle s’oppose aux toux aigües post-infectieuses.
Physiopathologie : la toux suit un arc réflexe impliquant dans l’ordre
1) Stimulation de récepteurs répartis de la sphère ORL aux alvéoles pulmonaires
– Récepteurs d’irritation : CAE, larynx, trachée, grosses bronches, péricarde, plèvre et diaphragme
– Terminaisons muqueuses à fibres C : parois alvéolaires, petites bronches
Les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout aux stimuli mécaniques, ceux des voies aériennes périphériques et centrales (fibres C) aux stimuli chimiques.
2) Afférences via les nerfs V, IX ou X vers un centre dans le TC
3) Efférences via les nerfs X, nerfs phrénique et rachidiens
! Toux et bronchoconstriction sont des réflexes indépendants ! Dans l’asthme, les modifications de calibre bronchique ne provoquent pas de toux, ce sont les médiateurs inflammatoires qui activent l’arc réflexe.
1) Etiologies 1
- Cause respiratoire
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Asthme | Toux spasmodique, nocturne, majorée par temps froid / brouillard et à l’effort | EFR : TVO réversible ou HRB |
| BPCO | Fumeur | EFR : TVO non réversible |
| Cancer bronchique | Apparition – modification toux chez un fumeur Signes généraux, hémoptysie |
Radio – TDM – Biopsie Fibroscopie bronchique |
| Bronchectasie | Suppuration chronique | TDM |
| Coqueluche | Quintes paroxystiques, nocturnes, émétisantes Notion de contage |
PCR sur culture 0 |
| Tabagisme | Anamnèse |
- Cause ORL
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Syndrome de rhinorrhée postérieure |
ATCD sinusite, obstruction / écoulement nasal, sensation de rhinorrhée post. | ± TDM, endoscopie endonasale |
| Diverticule de Zenker | Régurgitation | Transit pharyngo-oes. |
| Laryngite chronique | Dysphonie, toux majorée à la phonation | |
| Autre dysfonction nasale chronique |
- Autres causes
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| RGO | Post-prandial Décubitus ou penché en avant |
± endoscopie digestive ou pH-métrie |
| Insuffisance ventriculaire gauche | dyspnée d’effort, orthopnée | Echo |
| Médicaments * |
anamnèse | |
| Maladie systémique § | (selon pathologie) | |
| Psychogène | Terrain psy | Diagnostic d’élimination |
* IEC ++ (chez 5-20% des patients, début 1 semaine à 6 mois. Arrêt toux 4-6 semaines à l’arrêt du ttt), ARA II, ß-bloquant, aérosolthérapie… 350 médicaments peuvent être responsable.
§ syndrome de Gougerot-sjögren, polychondite atrophiante, hypothyroïdie (toux productive nocturne), maladie de Horton, maladie de Wegener, rectocolite hémorragique et maladie de Crohn, amylose 0.
2) Orientation diagnostique 1
A) Clinique
Signes selon l’étiologie (cf tableau étio). 6 diagnostics à évoquer systématiquement (en orange)
Signes du retentissement de la toux
– retentissement social
– douleur musculaire, fracture de côte, hernie
– perte d’urine
– céphalée, perte de connaissance
– plus rare : hémorragie sous-conjonctivale, bradycardie…
B) Paraclinique
Radio thoracique, systématique 1 (ou si absence de suspicion d’une origine médicamenteuse ou de coqueluche 2) : recherche d’anomalie spécifique.
Bilan ciblé / avis spécialiste selon orientation ! 2
C) Synthèse 2
La PEC est essentiellement étiologique ++, seules certaines techniques de kinésithérapie ont fait leur preuve pour le drainage des sécrétions bronchiques.
- Toux sèche
Antitussifs. 3 classes (ont toutes un SMR jugé modéré à insuffisant par la HAS) :
– opiacé
– antihistaminique anticholinergique
– non antihistaminique non opiacé
- Toux productive
Mucomodificateurs (ont tous un SMR jugé insuffisant par la HAS)
Kinésithérapie respiratoire : toux dirigée, expiration forcée
7 réponses à “Toux chronique”
L‘arbre décisionnel est issu de la RBP, qui date de + de 10 ans… Nouveauté ?!
A noter que les antitussifs n’auraient pas d’effet > placebo sur la toux, mais aideraient à dormir (effet sédatif ?) => à utiliser le soir +++. Voir les études de Eccles :
Eccles, R., Codeine, cough and upper respiratory infection. Pulm Pharmacol, 1996. 9(5-6): p. 293-7.
Eccles, R., The powerful placebo in cough studies? Pulm Pharmacol Ther, 2002. 15(3): p. 303-8.
Eccles, R., S. Morris, and M. Jawad, Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther, 1992. 17(3): p. 175-80.
Concernant la rhinorrhée post : changement de nom !
https://www.medg.fr/rhinorrhee-posterieure-chronique/
Maladie non mentionnée ici : la bronchite à éosinophiles
Autres pathologies => la toux chronique idiopathique, qui concernerait 10-40% des cas…
Voir à ce sujet les publications suivantes :
– Haque, R.A., O.S. Usmani, and P.J. Barnes, Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest, 2005. 127(5): p. 1710-3.
– McGarvey, L.P., Does idiopathic cough exist? Lung, 2008. 186 (Suppl 1): p. S78-81.
– Irwin, R.S., Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(1): p. 167-80.
Concernant les IEC, il semblerait que la toux aux IEC soit associée à cette classe thérapeutique (et non un médicament en question). Pas la peine d’essayer de changer le ramipril par de l’énalapril… !
Lacourciere, Y., et al., Effects of modulators of the renin- angiotensin-aldosterone system on cough. Losartan Cough Study Group. J Hypertens, 1994. 12(12): p. 1387-93.
La HAS signale que le traitement par IPP ne doit pas être utilisé comme traitement d’épreuve du RGO dans sa fiche BUT de 2024. On fait quoi alors ? https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-09/fiche_bum_-_bon_usage_des_inhibiteurs_de_la_pompe_a_protons_ipp.pdf