Dermato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 322
!! URGENCES !!
| Urgence |
|---|
| Angio-oedème histaminique / anaphylaxie Hypersensibilités retardées graves |
Déf : les toxidermies sont un ensemble d’effets cutanés secondaires des médicaments administrés par voie interne, à dose thérapeutique.
Epidémio
– Effets indésirables médicamenteux les plus fréquents : 1-3 % des utilisateurs d’usage courant, 10 % des patients hospitalisés
– 90 % bénignes, 1 cas mettant en jeu le pronostic vital sur 10.000 à 1M d’habitants
– Les plus fréquentes sont les toxidermies érythémateuses (40-60%) et les urticaires (20-30%)
Tout médicament peut être responsable d’une toxidermie, ne pas considérer uniquement le « coupable idéal » !
- Hypersensibilités immédiates
| Etiologie | Mdct | Délai imput. | Clinique / Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Urticaire | Part causes médicamenteuses : < 10 % Pénicillines, PdC iodés |
Minutes, heures | Papules prurigineuses mobiles et fugaces ± arthralgie associée (maladie sérique = post-vaccin ou sérum, ou pseudo-maladie sérique post-ATB) Risque d’anaphylaxie si nouvelle prise |
| Angio-oedème histaminique (oedème de Quincke) | Part causes médicamenteuses : < 30 % Curarisants, AINS, sérums et vaccins |
Minutes | Tuméfaction ferme et douloureuse prédominant au visage et au larynx 0, ± signes d’anaphylaxie 1A |
| Angio-oedème bradykinique | Part causes médicamenteuses : ? IEC, gliptines 1A, ARA2, AINS, aliskiren MG |
(IEC même pris depuis > 1 an, déclenchement sur trauma MG) | Oedème persistant souvent > 24h, douleurs abdo, diarrhée |
| Angio-oedème aux AINS (leucotriènes) | AINS | – | – |
- Hypersensibilités retardées
> Graves
| Etiologie | Mdct | Délai imput. | Clinique / Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) | Part causes médicamenteuses : 70-90 % Aminopénicillines, pristinamycine, quinolones, sulfamides, diltiazem, terbinafîne, hydroxychloroquine |
1-4 jours | Erythème scarlatiniforme fébrile puis nombreuses petites pustules superficielles Hyperleucocytose à PNN |
| Syndrome DRESS | Part causes médicamenteuses : 70-90 % Anticomitiaux, sulfamides, minocycline, allopurinol |
2-8 semaines | Erythème étendu avec infiltration du visage et des extrémités avec prurit, fièvre, polyADP, atteintes viscérales (hépatite, néphro-, pneumopathie, myocardite, SAM…) Hyperéosinophilie > 1500 mm³ et/ou lymphocytose avec sd mononucléosique |
| Nécrolyse épidermique toxique (sd de Lyell ou Stevens-Johnson) | Part causes médicamenteuses : 70-90 % Sulfamides antibactériens, anticomitiaux, AINS (oxicams), allopurinol, nevirapine |
7-21 jours | Signes aspécifiques puis érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées avec décollement < 10 % (Stevens-Johnson) ou > 30 % de la surface cutanée (Lyell), fièvre et AEG Leucopénie, signes de défaillance multi-viscérale |
> Non-graves
| Etiologie | Mdct | Délai imput. | Clinique / paraclinique |
|---|---|---|---|
| Toxidermie érythémateuse (ou exanthème maculo-papuleux) | Part causes médicamenteuses : – Enfant : 10-20 % – Adulte : 50-70 % Aminopénicillines, β-lactamines, sulfamides antibactériens, antituberculeux, anticomitiaux |
4-14 jours après le début du ttt (classique : J8-J9) | Lésions polymorphes touchant initialement le tronc ou la racine des membres, prurit fréquent ± Fièvre, signes de gravité Hyperéosinophilie modérée |
| Photo-toxicité | Part causes médicamenteuses : ? Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine |
Qq heures après exposition solaire dès les 1ères prises | Erythème actinique intense avec pseudo-porphyrie (bulles des mains ou jambes), onycholyse (décollement distal douloureux de la tablette des ongles) |
| Photo-allergie | Part causes médicamenteuses : ? Phénothiazines, sulfamides, AINS |
7-21j | Lésions d’eczéma débutant aux zones photo-exposées mais pouvant s’étendre aux zones couvertes, pouvant persister malgré arrêt du ttt (exceptionnel) |
| Erythème pigmenté fixe | Part causes médicamenteuses : proche de 100 % Paracétamol, AINS |
< 48h | 1 à 10 macules érythémateuses arrondies de qq cm, douloureuses et infiltrées touchant surtout les organes génitaux ou les lèvres ± évolution en plaques, en bulles Disparition en qq jours ± tâches pigmentées brûnes ou ardoisées séquellaires |
La recherche étiologique repose sur un faisceau d’arguments, mais aucun n’a une valeur absolue. Pour déterminer le rôle potentiel d’un médicament, on établit le score d’imputabilité qui repose sur l’imputabilité extrinsèque et intrinsèque.
> Imputabilité intrinsèque
Chronologie
– Délais évocateurs (cf. partie 1)
– Evolution : amélioration à l’arrêt / aggravation à la poursuite
– Réintroduction (à éviter!!) : une récidive rend l’imputabilité très vraisemblable
Sémiologie : clinique caractéristique ou non
Facteurs favorisants
– Mono-nucléose infectieuse : exanthème à l’ampicilline (réintroduction possible après l’infection)
– VIH : toxidermies bénignes ou graves
– Réactivation de virus herpétique : syndrome DRESS
– Immunosuppression
– Facteurs génétiques : HLA B*5701 et DRESS à l’abacavir
NB : l’atopie n’est pas un FdR de toxidermie.
Elimination des autres causes : nécessitant un traitement spécifique, ou investigations exhaustives exceptionnellement
Tests : prick-tests pour les hypersensibilités immédiates à la pénicilline ou aux curarisants
> Imputabilité extrinsèque (arguments probabilistes)
La connaissance des médicaments inducteurs fréquents d’un type donné de toxidermie est un argument fort de la démarche d’imputabilité chez un patient prenant plusieurs médicaments.
A) Réactions inflammatoires cutanées secondaires aux anti-TNFα
> Hypersensibilité aiguë : réactions anaphylactoïdes
Elles sont transitoires, d’intensité modérée (prurit, urticaire), et peuvent apparaître dès la 1ère perfusion. C’est une indication à réduire le débit de perfusion si prise IV.
> Réactions inflammatoires retardées
| Manifestation cutanée | Description |
|---|---|
| Réactions au point d’injection | Délai : qq heures Placards inflammatoires prurigineux, douloureux, durant 2-3j, tendance à l’amélioration spontanée |
| Réactions psoriasiformes (5-10%) | Délai : très variable Dermatose érythémato-squameuse nécessitant des soins locaux (dermocortico ± vitD), parfois (< 10%) l’arrêt de la biothérapie |
| Réactions eczématiformes | Délai : variable Soins locaux (dermocortico) suffisants dans la majorité des cas |
| Lupus (dermatose d’interface) | Délai : variable Terrain : femme (80%), PR Apparition d’AAN, atteintes cutanées et articulaires |
| Sarcoïdose (dermatose granulomateuse) | Rare |
| Vascularites | Terrain : femme (80%), PR Atteinte cutanée souvent isolée, parfois rénale |
B) Anti-cancéreux
On distingue 3 mécanismes
> Toxidermie immuno-allergique
Il s’agit des réactions d’hypersensibilité communes à tous les médicaments. Ces réactions sont imprébisibles, non-dose dépendantes, et imposent l’arrêt du médicament.
> Cytotoxicité des anti-mitotiques (alkylants, sels de platine, inhibiteurs de la topoisomérase…)
Il s’agit de réactions aspécifiques prévisibles et dose-dépendantes, par action des antimitotiques sur les tissus à renouvellement rapide (cutanéo-muqueux, digestif, médullaire). L’arrêt du médicament est discuté selon le grade de toxicité.
> Toxicité spécifique des thérapies ciblées
| Toxicité cutanée | Clinique | Traitement | Thérapies en cause |
|---|---|---|---|
| Eruption acnéiforme | Papules et pustules inflammatoires des zones séborrhéiques, douleur, prurit | ATB (cyclines) Corticoïdes locaux |
(+++) Anti-EGFR (++) Anti-MEK (+) Inhib. MTOR, inhib. cMET |
| Syndrome mains-pieds | Hyperkératose palmo-plantaire, douloureuse et inflammatoire | Corticoïdes locaux Émollients, kératolytiques Antalgiques Prise en charge podologique |
(+++) Anti-angioMS* (++) Inhib. BRAF, inhib. cMET |
| Paronychies | Inflammation péri-inguéale | Prévention des traumatismes Corticoïdes locaux Orthèses, chirurgie |
(++) Anti-EGFR, anti-MEK (+) Inhibiteur mTOR |
| Xérose, fissures | Sécheresse cutanée, fissures digitales | Émollients | (++) Anti-EGFR, anti-MEK |
| Modifications pigmentaires | Hypopigmentation cutanée, des cheveux et des poils | Aucun | (++) Anti-angioMS*, inhib. CKIT, inhib. cMET |
| Système pileux | Alopécie, modifications des cheveux et poils | Abstention ou prothèse capillaire | (++) Anti-EGFR, anti-MEK, inhib. CKIT, inhib. BRAF (±) Anti-angioMS* |
| Photosensibilité | Erythème, oedème des zones photo-exposées | Photoprotection (prévention) | (+++) Inhib. BRAF, inhib. cMET |
| Oedèmes périphériques | Oedèmes péri-orbitaire et des membres inférieurs | Contention veineuse ± diurétiques | (++) Anti-MEK, anti-angioMS*, inhib. cKIT (+) Inhib. mTOR |
| Toxicité endobuccale | Ulcérations buccales (« aphtes ») | Corticoïdes locaux, antalgiques | (+++) Inhib. mTOR (++) Anti-angioMS* (+) Anti-EGFR, anti-MEK |
* Anti-angioMS = anti-angiogéniques multi-cible (sunitinib, sorafenib)
