Urgences – Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330

1) Généralité ^1A

Déf : traumatisme intéressant la région de la face et/ou la boîte crânienne.

Physiopathologie : 2 grands mécanismes de gravité du TC fondent la PEC
– Risque infectieux par formation d’une fistule ostéodurale entre l’espace endocrânien et les sinus de la face
– Survenue d’un hématome endocrânien

Epidémiologie
– Incidence = 40 pour 100.000 habitants en France, 10.000 formes graves / an
– 1ère cause de mortalité et de handicap fonctionnel sévère du jeune
– Sex-ratio masculin de 3/1 à 4/1 ^1B

Etiologies : AVP > accident domestique > agression

2) Diagnostic ^1A

A ) Clinique

! Tout TC est un trauma cervical potentiel !

• Anamnèse

Circonstances
– AVP avec décélération brutale, secondaire à un malaise, à une tentative d’autolyse
– Existence d’une perte de connaissance ± précédée d’un intervalle libre
– Existence d’une amnésie antérograde / rétrograde ^1B

ATCD : d’addiction, prise médicamenteuse (en particulier anticoagulants), état dentaire préalable

• Examen neurologique ^1A

1. GENERAL

Troubles de la conscience et atteinte du TC (cf. item 331)
– Score de Glasgow (contusion, œdème, hémorragies et hématomes cérébraux) et de Liège (atteintes du tronc cérébral)
– Atteinte neurovégétative : ventilation (rythme de Cheynes-Stroke), cardiovasculaire (bradycardie, hypotension), hypothermie

Testing des paires crâniennes (oculomotricité, équilibre et audition, motricité linguale, réflexe du voile ± mobilité cervicale)

Syndrome méningé en cas d’hémorragie méningée / d’infection précoce sur brèche

2. FACIAL ^1B

Testing moteur : front, sourcils, paupières, ailes nasales, lèvres, muscle paucier du cou (parésie ou paralysie), ouverture, propulsion et diductions de la mandibule (fonction manducatrice)

Testing sensitif : recherche d’une paresthésie, hypo- ou anesthésie selon les territoires
– Nerf ophtalmique V1 : front, racine et dorsum du nez, paupière supérieure + cornée
– Nerf maxillaire V2 : ailes du nez, de la paupière inférieure à la lèvre supérieure + muqueuses et dents du maxillaire
– Nerf mandibulaire V3 : lèvre inférieure, menton, partie basse de la joue + muqueuses et dents de la mandibule
– Plexus cervical : angle mandibulaire, pavillon de l’oreille

• Examen cutané et osseux ^1B

L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.

! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé !

Rechercher une lésion d’impact
– Lésion des parties molles ^1B : plaie ecchymose, hématome, corps étrangers..
– Lésion de la voûte ^1A : plaie du scalp, plaie cranio-cérébrale (exposition de l’encéphale)

Déformation
– Face ^1B : enfoncement d’un relief, déviation d’une structure, asymétrie du visage
– Crâne ^1A : déformation de la voûte par un fragment embarré

Signes de fracture

• Examen ophtalmologique ^1B

Voir aussi la fiche « Traumatismes oculaires« 

1. ACUITE VISUELLE

Mesure répétée dans le temps +++

Altération en cas d’atteinte rétinienne (décollement, déchirure, hématome), hémorragie du vitré ou atteinte du nerf optique (œdème, contusion)

2. PUPILLES

Forme (déchirure du muscle irien…)
Réflexes photomoteurs (lésion intra-crânienne)

3. PAUPIERES et GLOBES OCULAIRES

Dystopie oculaire
– Enophtalmie, abaissement du globe (fracture des parois orbitaires)
– Exophtalmie, surélévation du globe (hématome intra-orbitaire)

Dystopie canthale médiale ou latérale (arrachement des ligaments palpébraux / fracture de leur zone d’insertion)

Ptosis : atteinte du nerf III ou désinsertion / section de l’aponévrose du releveur de la paupière

Diplopie / limitation des mouvements oculaires
– Atteinte mécanique (incarcération d’un muscle extrinsèque de l’oeil)
– Atteinte neurologique (trauma d’un nerf oculomoteur)

Fonction lacrymale : épiphora ± permanent en cas de fracture de l’os lacrymal

• Examen endocavitaire ^1B

1. FOSSES NASALES

Rhinoscopie antérieure au spéculum après mouchage doux

Plaies muqueuses
Déformations ou déplacements de cloison ± effraction du cartilage septal
Hématome de cloison pouvant évoluer en nécrose ischémique et/ou chondrite de cloison
Rhinorrhée aqueuse : signe de fistule ostéodurale

2. CAVITE BUCALE

Lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte dentaire (médico-légal ++), modification de l’articulé

Lésions muqueuses : ecchymose, hématome, plaie

Fractures : palpation endobuccale
– Mandibule : déformation, mobilité anormale
– Zygomatique : douleur, déformation et mobilité du cintre maxillozygomatique
– Fracture de Le Fort : mobilité complète de l’arcade dentaire supérieure
– Fracture alvéolodentaire : mobilité d’un secteur dentaire isolé

Examen de gorge : recherche d’écoulements déglutis (épistaxis, rhinorrhée cérébrale) ou de corps étrangers (dent, fragment de prothèse, projectile)

3. CONDUIT AUDITIF EXTERNE

Caillots (otorragie)
Plaie cutanée ou du tympan
Hémorragie rétro-tympanique (fracture du rocher)

B ) Paraclinique

TDM cranio-encéphalique : examen clé permettant de détecter
– Lésions figurées d’enveloppes et de l’encéphale : hématomes, contusions hémorragiques ou œdémateuses, lésions axonales diffuses
– Lésions de la face : fractures ethmoïdo-frontales, sphénoïdales, mandibulaire, du rocher, présence d’un hémosinus, déplacements osseux (argument pour une fistule ostéodurale)
– Analyse du rachis cervical ± autres localisations (corps entier si polytraumatisme)

± IRM en urgence si dissociation radioclinique (tétra ou paraplégie en l’absence de lésion osseuse) pour rechercher une compression discoligamentaire chez un traumatisé vertébromédullaire

Clichés radiologiques ^1B : selon la topographie du traumatisme, on utilisera différents clichés radiologiques pour rechercher des lésions osseuses de la face.

La radiographie du crâne de face n’a quasiment plus aucune indication ² :
– Suspicion de maltraitance chez l’enfant
– Myélome, tumeurs osseuses et métastases
– Ostéomalacie, ostéomyélite, maladie de Paget…

3) Evolution ^1A

• Retentissement général – urgences vitales

Coma et ses complications (engagement cérébral, mort encéphalique)

Hémorragie extériorisée
– Epistaxis : généralement bénin, parfois majeur jusqu’au choc hypovolémique
– Otorragie : fracture du rocher et/ou de l’os tympanal, avec ouverture (déchirure du tympan ou de la peau du CAE
! Pas de choc hypovolémique dans le TC isolé, rechercher un saignement !

Asphyxie : en cas d’obstruction des VAS par des caillots, corps étrangers, prothèses dentaires, glossoptose = abaissement de la langue lors des fractures biparasymphysaires déplacées

Ecoulement de LCS : traumatisme du rocher (otorrhée), fistule ostéodurale de l’étage antérieur de la base du crâne (rhinorrhée ou écoulement postérieur) exposant au risque de méningite

• Complications neurologiques précoces

> Contusion cérébrale : ensemble des lésions liées à la transmission de l’onde de choc (collections sanguines ou œdème local et lésions axonales diffuses), pouvant évoluer vers l’HTIC.

> Hématome extra-dural (HED) : collection de sang artériel (artère méningée moyenne) ou veineux (diploé de l’os fracture / décollement d’un sinus dural) entre la dure-mère et la voûte du crâne.

Clinique : l’HED se présente souvent sans signe spécifique pour un TC modéré. Il s’exprime après un intervalle libre où se constitue une HTIC. La localisation préférentielle est temporo-pariétale (> 60%).

TDM : hyperdensité spontanée en forme de « lentille » biconvexe ± effet de masse

> Hématome sous-dural (HSD) aigu : collection de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, par rupture de veines corticales « en pont », ou secondaire à des contusions cérébrales multiples (60-90%), souvent au cours d’un TC avec décélération importante ± FdR hémorragique associé.

Clinique : signes d’HTIC après un intervalle libre bref ; signes de souffrance focale / du tronc, crise d’épilepsie partielle

TDM : hyperdensité biconcave « en croissant » se moulant à la surface corticale, étendue en longueur mais pas en épaisseur ± effet de masse

> Complications vasculaires

Fistules carotidocaverneuses dans les suites d’un arrachement des branches collatérales de la carotide interne : exophtalmie pulsatile, sd du sinus caverneux jusqu’à ophtalmoplégie, souffle systolo-diastolique intra-crânien.

Dissection des artères cervicales : AVC ischémique, hématome cervical compressif

• Complications neurologiques tardives

> Hydrocéphalie : troubles des fonctions supérieures, de la marche et des sphincters secondaires à un trouble de résorption du LCR. Dilatation des ventricules latéraux, hypodensité (TDM ou IRM séquence T2 FLAIR).

> Hématome sous-dural (HSD) chronique : collection liquidienne limitée par une membrane, hémolyse d’un hématome passé inaperçu.

Clinique : survenue après 50 ans (90%), avec FdR hémorragique ou éthylisme chronique
Céphalées, troubles de fonctions cognitives (lenteur d’idéation, troubles mnésiques, confusion), signes focaux (hémiparésie, épilepsie), HTIC.

TDM : collection hypo- ou isodense au parenchyme ± hétérogène, effet de masse

> Epilepsie post-traumatique

> Séquelles incurables

Sd post-commotionnel subjectif : céphalées, vertiges, troubles variés (sommeil…)
Déficits neurologiques focaux
Etats neurovégétatifs

• Autres complications

Fractures des os du crâne et de la face potentiellement complexes et multilésionnelles

Lésions des parties molles : pronostic fonctionnel et/ou esthétique ++

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Bilan initial

Groupes de risque selon les critères de Masters

* Sont exclus les enfants ayant eu un ATCD neurochirurgical, un retard psychomoteur, un trouble de l’hémostase, un polytraumatisme ou suspects de maltraitance

B ) Traitement

• PEC pré-hospitalière

Rechercher les urgences vitales et fonctionnelles ^1B : ces signes peuvent être présents initialement puis être masquées par une dégradation de l’état de conscience
– Asphyxie, choc hypovolémique ou brèche ostéo-méningée
– Diplopie (incarcération du m. droit inférieur), flou visuel / cécité (par atteinte du nerf optique ou plaie délabrante des paupières)
– Perte dentaire : ramasser et conditionner d’éventuelles dents avulsées
– Paralysie faciale

Transfert avec des précautions de mobilisation (minerve rigide et matelas coquille)

Libérer les VAS, intubation trachéale si besoin voire canule de Guédel avec objectifs sat > 90% et normocapnie

Surveillance de la PA : soluté salé isotonique 0.9%, jamais d’hypotonique. Si signes d’engagement cérébral, utilisation de mannitol 20% 0.25 à 1 g/kg à passer en 20 minutes

Hospitalisation en secteur d’urgences vitales (salle de déchocage)

• PEC hospitalière

Traiter les urgences immédiates : hémorragies extériorisées, asphyxie, évacuation d’un HED, cécité

Surveillance horaire : pouls, tension, Glasgow et réflexe photomoteur. Réaliser ou répéter le TDM en cas de détérioration.

PEC des complications neurologiques

En cas d’HTIC
– Tête surélevée de 30°
– Maintien d’une pression systolique normale et d’une normothermie
– Neurosédation
– Hyperventilation assistée avec maintien d’une capnie autour de 25–30 mm Hg
– Restriction hydrosodée, Mannitol 10% 60 mL toutes les 4 heures
– Prévention des crises d’épilepsie

Antiépileptiques : pas de prévention systématique, les situations à risque sont discutées
– HTIC
– Glasgow < 10
– Contusion corticale
– Embarrure / plaie craniocérébrale
– Convulsions lors des 24 premières heures

En cas d’hydrocéphalie : PL itératives puis implantation d’un système de dérivation interne

PEC des autres complications : ces situations sont traitées dans des fiches spécifiques, voir items 329 et 330

C ) Surveillance à domicile  ⁰

Le patient doit être informé des risques encourus à distance et des consignes de surveillance, remises grâce à un document écrit. Il faut reconsulter si apparaissent :
– Somnolence, troubles de la conscience, irritabilité
– Convulsions, troubles de l’équilibre
– Céphalées intenses
– Vomissements répétés
– Asymétrie pupillaire ou vision double
– Ecoulement de sang ou de liquide clair par le nez ou les oreilles