Urgences – Vasculaire
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 329
Déf : l’atteinte traumatique vasculaire est une urgence imposant l’arrêt de l’éventuelle hémorragie et la restauration d’une circulation normale
Physiopathologie : quel que soit le mécanisme causal, les complications sont les mêmes :
- Thrombose, dissection, hématome pariétal, faux anévrysme, spasme artériel
- Ischémie : tolérance selon la suppléance d’un réseau collatéral et la durée
- Hémorragie : interne ou extériorisée avec risque compressif sur les structures voisines dans le premier cas
- Constitution d’une fistule AV : ssi lésion artérielle et veineuse associées
PEC : compression manuelle en cas d’hémorragie extériorisée accessible (membres, carotides), les techniques d’exploration seront choisies en fonction du degré d’urgence et de la localisation du vaisseau lésé.
2) Tableaux par localisation 1
A ) Vaisseaux cervicaux
Artères concernées : carotides, vertébrales
Mécanismes
Fermé : direct, indirect (flexion, hyperext du rachis cervical, entorse), mixte (ceinture de sécurité)
Ouvert : direct (arme blanche, arme à feu, iatrogène)
Formes cliniques
Douleur cervicale
Plaie sèche : risque hémorragique
Formes graves :
- Ischémie encéphalique: sd de Wallenberg 0, sd cérébelleux, hémiplégie
- Hématome cervical compressif
- Hémorragie extériorisée
- Hémothorax ou ischémie de membre sup (plaie cervico-thoracique)
- Lésions associées : trauma cranien, atteinte médullaire cervicale, rupture trachéale
Explorations
Doppler cervical, angioTDM, angioIRM, artériographie
Exploration chirurgicale de toute plaie en regard du trajet des vaisseaux
Traitements spécifiques
Chirurgie conventionnelle ou endo-luminale +/- embolisation d’hémostase si des artères collatérales alimentent un hématome
Hématome cervical compressif suffoquant : intubation voire trachéotomie
Dissection carotidienne isolée sans risque de saignement : héparine à dose efficace
B ) Vaisseaux thoraciques
Artères concernées : isthme aortique > tronc brachio-céphalique et sous-clavière G > aorte ascendante ou descendante
Mécanismes
Fermé ++ : cisaillement par décélération (AVP, chute importante), iatrogène (irritation du tronc BC par intubation prolongée)
Ouvert : direct (polytraumatismes, arme blanche, arme à feu)
Formes cliniques
Rupture isthmique de l’aorte :
- Forme complète avec rupture adventicielle : hémorragie interne cataclysmique, décès immédiat
- Forme sous-adventicielle : évolution en rupture complète ou en anévrysme
- Radio : élargissement du médiastin, contours de l’aorte flous
- Pseudo-coarctation : dim. des pouls fémoraux, souffle systolique médiothoracique, asymétrie tensionnelle MS/MI
Désinsertion du tronc brachio-céphalique et/ou de l’artère sous-clavière gauche
Atteinte des veines pulmonaires / des veines caves / du système azygos…
Explorations : Rx thoracique, angioTDM
Traitements spécifiques
Rupture isthmique de l’aorte : chirurgie conventionnelle ou par endoprothèse
C ) Vaisseaux abdominaux
La particularité ici est le risque septique surajouté par dissémination du contenu intestinal.
Mécanismes
Fermé : direct (contusion, écrasement, fracture coxale ou vertébrale), indirect (décélération)
Ouvert : polytraumatismes, plaies pénétrantes (arme, corne de taureau…), iatrogène (coelioscopie, ponction abdominale, cure de hernie discale…)
Formes cliniques
Hémopéritoine
Hématome rétro-péritonéal
Selon les organes 0 : ischémie mésentérique aiguë, rupture de rate, pancréatite aiguë
Lésions veineuses sur fracture du bassin à grand déplacement ++
Lésion de l’artère rénale : peuvent passer inaperçues à la phase initiale
Explorations
Doppler, angioTDM, artériographie
Exploration chirurgicale immédiate si choc hémorragique
Traitements spécifiques
Hémorragie pelvienne par fracture déplacée du bassin : embolisation artériographique
D ) Vaisseaux des membres
C’est surtout le pronostic fonctionnel qui est engagé ici, les mécanismes sont plus variés en particulier pour le membre supérieur.
Artères concernées : fémorale, poplitée (grave !), humérale
Mécanismes
Fermé : luxation, fracture, écrasement de membre, élongation/arrachement (plexus brachial)
Ouvert : AVP, plaie par arme blanche ou à feu (professionnelle, tentative de suicide), iatrogène (abords radiaux et fémoraux), toxicomanie IV
Traumatisme chronique de la main (menuisiers, utilisation de marteau-piqueurs…)
Formes cliniques
Hémorragie : ouverte ou hématome +/- battant, abolition des pouls distaux
Ischémie aiguë de membre (irréversible après 6h) : pâle, froid, déficit sensitivo-moteur
Infection jusqu’à gangrène gazeuse
Syndrome de Volkman : ischémie négligée du membre sup, rétraction des fléchisseurs de l’avant-bras (main en griffe), douleur avant-bras et main, abolition des pouls et déficit SM
Syndrome de lyse
Explorations
+/- doppler
Artériographie, angioTDM
Traitements spécifiques
Restauration artérielle sans délai pour une lésion isolée
PEC pluridisciplinaire et simultanée si lésions ostéo-articulaires associées
Volkman : aponévrotomies de décharge ++, restauration artérielle
Plaies de poignet, main ou doigt : collaboration du chirurgien de la main (techniques micro-chirurgicales)
Une réponse à “Traumatismes vasculaires”
Quelques détails pratiques sur la PEC d‘une hémorragie extériorisée seraient les bienvenus (examen de la plaie, garot ou non, etc…)