Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 62
Déf : Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par des changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentés (manie) ou diminués (dépression). On distingue plusieurs type de trouble bipolaire :
– Type 1 : ≥ 1 épisode maniaque
– Type 2 : ≥ 1 épisode hypomaniaque et ≥ 1 épisode dépressif caractérisé
– Trouble bipolaire atypique : « spectre élargi »
Physiopathologie : L’étiopathogénie des troubles bipolaires n’est pas précisément connue. Elle associe :
– facteurs génétiques de transmission non-mendélienne : 70 à 80 % d’héritabilité, risque relatif x10 si un apparenté du 1er degré est bipolaire
– facteurs environnementaux : traumatismes dans l’enfance, stress aigus ou répétés
Epidémiologie :
– Prévalence : 1-4 % pour les formes typiques (sous-types I ou II), jusqu’à 10 % de la population générale pour les formes élargies
– Début entre 15 et 25 ans, retard diagnostique moyen de 10 ans
– Prédominance féminine dans le sous-type II, sex-ratio = 1 dans le sous-type I
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Trouble bipolaire de type I : ≥ 1 épisode maniaque Trouble bipolaire de type II : ≥ 1 épisode hypomaniaque et ≥ 1 épisode dépressif caractérisé |
(bilan pour dg. diff. nég.) |
A ) Clinique
- Description clinique
> Syndrome maniaque : On peut regrouper les signes maniaques dans 3 types de perturbation :
– Psychoaffectives : perturbation de l’humeur, des émotions et du contenu de la pensée
– Psychomotrices : accélération du cours de la pensée, altérations cognitives (de la concentration), accélération motrice et comportementale
– Physiologiques : troubles du sommeil, des conduites alimentaires, de la sexualité.
Les idées délirantes sont fréquentes dans ce cadre, leur thème est le plus souvent congruent à l’humeur (mégalomaniaque, mystique, prophétique). On retrouve fréquemment des hallucinations et des comportements à risque.
> Syndrome hypomaniaque : Le tableau clinique est moins sévère que dans le syndrome maniaque, mais marque néanmoins une rupture totale avec l’état antérieur.
> Syndrome dépressif : Cf fiche trouble dépressive caractérisé. « Rien ne permet de distinguer un syndrome dépressif émaillant l’évolution d’un trouble bipolaire, d’un syndrome dépressif au cours d’un trouble de l’humeur non-bipolaire » 1. Certains éléments sont tout de même évocateurs du trouble bipolaire :
– Episode dépressif caractérisé avant 25 ans
– Début brutal
– ATCD familial de trouble de l’humeur
– Caractéristiques de l’épisode : mélancolique, saisonnier, post-partum
Remarque : le dépistage des symptômes (hypo)maniaques peut se faire par des échelles et questionnaires (MDQ)
Episode maniaque A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant ≥ 1 semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, ≥ 3/7 critères suivants (4/7 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel : C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale. Episode hypomaniaque A. idem critère A de l’épisode maniaque mais réduit dans le temps : pendant ≥ 4 jours consécutifs. B. idem critère B de l’épisode maniaque C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique. D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres. E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque. F. idem critère D de l’épisode maniaque Remarque : Un épisode maniaque ou hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode maniaque ou hypomaniaque. Episode dépressif Correspond au critères A-B-C du trouble dépressif caractérisé
nécessaire).
– Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
– Réduction du besoin de sommeil (sensation de repos après 3 heures de sommeil)
– Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler
– Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
– Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants), rapportée ou observée
– Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but)
– Engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes ou investissements commerciaux déraisonnables)
L’épisode maniaque ou dépressif actuel peut avoir certaines caractéristiques particulières (cf fiche trouble dépressif caractérisé) :
– psychotiques
– mixtes : signes dépressifs au décours d’un épisode maniaque, ou inversement)
– anxieuses
– avec début en péri-partum (grossesse ou jusqu’à 4 semaines post-partum)
– catatoniques
– saisonnier (avec rémission complète OU virage sur l’autre polarité)
– à cycle rapide
Les épisodes dépressifs peuvent présenter 2 caractéristiques supplémentaires : mélancolique et atypique
- Formes cliniques
Trouble bipolaire de type I : survenue d’un ou plusieurs épisodes maniaques, même en l’absence d’épisode dépressif caractérisé
Trouble bipolaire de type II : survenue d’un ou plusieurs épisodes hypomaniaques, et d’un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés
Autres : spectre « élargi » des troubles bipolaires
B ) Paraclinique
Aucun examens paracliniques n’est nécessaires au diagnostic positif.
C ) Diagnostic différentiel
Causes psychiatriques
– Trouble dépressif récurrent (unipolaire)
– Trouble de la personnalité (borderline)
– TDAH
– Schizophrénie
– Troubles anxieux
– Trouble obsessionnel compulsif
– Trouble délirant persistant
– Troubles addictifs
Causes non-psychiatriques
– Toxiques +++ : alcool, cannabis, amphétamines et cocaïne, hallucinogènes (peuvent être un différentiel ou le facteur déclenchant d’un épisode maniaque ou dépressif)
– Neurologiques : tumeur, SEP, AVC, démence débutante, épilepsie focale…
– Endocriniennes : hypo- ou hyperthyroïdie, hypercorticisme…
– Métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson…
– Iatrogènes : corticoïdes, antidépresseurs, IFN-α, β-bloquants, L-dopa…
| Bilan paraclinique devant une suspicion de trouble bipolaire (élimination des dg. diff. non-psychiatriques) |
|---|
| – Sang : glycémie, ionogramme avec calcémie, fonction rénale et hépatique, NFS, plaquettes, CRP, TSHus – Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines – Imagerie cérébrale et EEG : indiqués si 1er épisode ou signes neurologiques associés |
3) Evolution 1
A) Histoire naturelle
Le pronostic de la maladie dépend en partie d’une PEC précoce et adaptée
70-80 % des patients traités pour un trouble caractérisé présenteront une rechute dans les 2 ans.
B) Complications
Les complications sont plus fréquentes et précoces chez les patients non-traités. Elles comportent
– L’apparition de cycles rapides
– Un risque suicidaire important (15 % des décès)
– Désinsertion familiale, professionnelle et sociale
4) PEC 1
A ) Bilan
- Bilan de gravité
Evaluation systématique du risque suicidaire ++
Recherche de comorbidités : fréquente +++
– Troubles addictifs (40-60%) : alcool, cannabis, cocaïne et psychostimulants, sédatifs
– Troubles anxieux (40%) : trouble panique, phobies sociales, phobies simples
– TDAH (30%)
– Troubles de la personnalité (30%) : borderline ++
– Troubles de conduites alimentaires (15-30%)
– Trouble obsessionnel compulsif (10-30%)
– Non-psychiatriques : syndrome métabolique, FdR CV, SAOS, pathologies endocriniennes, inflammatoires, tumorales, neurodégénératives…
Critère d’intensité avec évaluation du retentissement socio-professionnel (selon le DSM-5)
| Intensité | Critères |
|---|---|
| Légère | Symptômes juste suffisants au diagnostic / peu de perturbations socio-professionnelles |
| Moyenne | Plus de symptômes que nécessaire / perturbations socio-professionnelles modérées |
| Sévère | Presque tous les symptômes / perturbations socio-professionnelles nettes |
- Bilan pré-thérapeutique
Critères d’hospitalisation : hospitalisation libre ou soins sans consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Troubles du comportement important, délétères pour le patient ou son entourage
– Risque hétéro-agressif
En pratique, un épisode maniaque est presque toujours une urgence médicale requérant une hospitalisation, contrairement à la majorité des épisodes dépressifs.
Bilan pré-thérapeutique : selon molécule choisi, cf. tableau ci-dessous
B ) Traitement
- Mesures générales
Psychothérapie : toujours indiquée, TCC et thérapies interpersonnelles ++
Education thérapeutique +++ (compréhension de la pathologie et du traitement, capacité d’auto-surveillance…)
PEC symptomatique :
– agitation / risque hétéro-agressif
– risque suicidaire
– trouble électrolytique et hydratation
Autres
– ALD 100 %
– Remédiation cognitive si troubles cognitifs
– Réadaptation psychosociale
– ± Mesures de protection juridique : sauvegarde de justice pour protection des biens en urgence
- Traitements médicamenteux
> En phase aiguë (6-8 semaines)
Traitement le plus précoce possible
Episode maniaque
– Arrêt du traitement antidépresseur si présent
– 1ère intention : lithium, valproate ou anti-psychotique de 2e génération (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention)
– Combinaison lithium (ou valproate) + anti-psychotique de 2e génération possible d’emblée dans les formes sévères
Episode dépressif caractérisé du trouble bipolaire
– 1ère intention : lithium, lamotrigine ou quetiapine (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention)
– Si le patient a déjà un thymorégulateur (lithium ou valproate), introduire un ISRS
– Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés (risque majeur de virage maniaque)
> Au long cours
Le traitement de consolidation dure 4 à 6 mois, il a pour objectif de prévenir la rechute de l’épisode index, et d’obtenir la rémission fonctionnelle. Les traitements sont similaires à la phase aiguë avec arrêt (si possible) des éventuels anxiolytiques ou hypnotiques.
Le traitement prophylactique au long cours a pour objectif de prévenir les récurrences. Il est à adapter au patient notamment en termes de posologie. L’arrêt progressif des antidépresseurs est conseillé dans le trouble bipolaire au long cours.
⇒ Prescription des thymorégulateurs en pratique
Remarque : L’électroconvulsivothérapie (ECT) est recommandée comme traitement curatif dans certaines situations résistant aux autres options thérapeutiques
– Episode dépressif caractérisé d’intensité sévère / avec caractéristiques mélancoliques / résistant aux traitements
– Episode maniaque sévère et prolongé / résistant aux traitements
– Syndrome catatonique
– Cycles rapides
– Mauvaise tolérance des psychotropes, risque de décompensation de comorbidités
– CI aux autres traitements (grossesse, personne âgée…)
4 réponses à “Trouble bipolaire”
à quoi correspond le « spectre élargi des troubles bipolaires » ?!?
Pour le Valproate : dans le cadre d’un trouble bipolaire, il est contre-indiquée
• pendant la grossesse (JAMAIS dans cette indication)
• chez les femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses existantes et, si toutes les conditions du programme de prévention de la grossesse sont respectées.
source : Femmes en âge de procréer ayant un trouble bipolaire : spécialités à base de valproate et alternatives médicamenteuses (RBP – HAS, 2018. Synthèse PDF)
Pour le traitement par antidépresseur :
– à arrêter dans les épisodes maniaques
– à introduire dans les épisodes dépressifs si thymorégulateur
?!?
Les patients passant régulièrement de l‘un à l‘autre, ce n‘est pas très pratique… Il doit y avoir une astuce !
AD type ISRS à prendre à 1/2 dose pendant quelques semaines quand trouble depressif majeur et à arrêter dès que l’humeur s’améliore ( le patient le ressent..) : il doit éviter le virage maniaque ( à condition que le patient ne le recherche pas..ce qui est un autre problème..).Tout est dans la « modération » : éviter les « extrêmes », la balançoire…
(source : pratique clinique d’un psychiatre)