Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64
Déf : le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est un trouble associant obsessions et compulsions.
Remarque : Dans le DSM-5, le TOC n’est plus classé comme un trouble anxieux mais se situe dans une catégorie à part entière, les troubles obsessionnels compulsifs et apparentés. Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif : trichotillomanie, dermatillomanie, thésaurisation pathologique (comportement d’accumulation), obsession d’une dysmorphie corporelle, TOC ou apparenté induit par une substance ou une affection médicale
Physiopathologie : le TOC est d’origine multifactorielle, avec une part génétique probable (gènes impliqués dans les systèmes sérotoninergique et dopaminergique), et des facteurs environnementaux (très mal connus). Les symptômes du TOC semblent associés à des dysfonctionnement dans les boucles neurologiques régissant la création des programmes moteurs et cognitifs. L’équilibre entre 2 circuits, le circuit orbito-frontal (activation thalamique) et le circuit préfrontal dorsolatéral (inhibition thalamique) serait déplacé dans le sens d’une hyperactivité, avec une activation sans fin du circuit orbito-frontal.
Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 2 %
– Début chez le sujet jeune (1/3 chez l’enfant, 2/3 avant 25 ans)
– Sex-ratio = 1, pas de facteur socioculturel
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Obsessions et/ou compulsions Durée > 1h par jour , détresse ou retentissement socio-professionnel important Absence de diagnostics différentiels |
– |
A ) Clinique
> Sémiologie
Obsessions : irruption de pensées, pulsions ou images en désaccord avec la pensée consciente du sujet (caractère récurrent, intrusif, source d’anxiété ou d’inconfort)
Compulsions et rituels : comportements ou actes mentaux répétitifs que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles inflexibles. Les rituels sont des compulsions réalisées de manière très précises et stéréotypées.
Conscience du trouble = insight : bon la plupart du temps, faible chez 5 à 25 % des patients, peut évoluer au cours du temps. (À préciser lors du diagnostic !)
Evitement des situations favorisant les obsessions et compulsions
> Exemples de thématiques
| Thèmes | Obsessions | Compulsions |
|---|---|---|
| Contamination (« les laveurs ») |
Contamination | Lavage (mains, corps, objets) et évitement ++ |
| Erreur (« les vérificateurs ») |
Ordre, symétrie, exactitude ± pensée magique |
Alignement ou symétrie des objets, marche sur les lignes du sol selon un ordre rigide |
| Pensées interdites (« les conjurateurs ») |
Catastrophe, impulsion agressive, thématiques sexuelle / religieuse / somatique | Rituels mentaux, vérifications |
Note : le lavage, la vérification et les rituels de rangement sont particulièrement communs chez l’enfant. Tous les rituels ne sont pas pathologiques au cours du développement (rituels d’endormissement…).
- Critères DSM-5 d’un TOC
A. Présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.
B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (par exemple, prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une autre affection médicale.
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental.
B ) Paraclinique
Le diagnostic de TOC est clinique uniquement.
C ) Diagnostic différentiel
Pathologies non-psychiatriques (mouvements anormaux ++)
– Syndrome Gilles de la Tourette
– Chorée de Huntington
– PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Sreptococcus infections) : mouvements anormaux et TOC ou tics dans les suite d’une infection à streptocoque groupe B
Pathologies psychiatriques
– Schizophrénie ++ (conviction inébranlable dans l’idée délirante)
– Episode dépressif caractérisé (ruminations congruentes à l’humeur)
– Troubles anxieux : TAG, phobie spécifique
– Tics (mouvement anormaux non précédée d’obsession)
– Hypochondrie
– Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
A) Histoire naturelle
En l’absence de traitement, l’évolution naturelle est souvent péjorative, avec diminution des tentatives de résistance, évitements de plus en plus importants jusqu’à l’isolement social. L’évolution est intermittente chez 20 % des patients.
Facteurs de mauvais pronostic
– Durée de la maladie avant PEC
– Age de début
– Faible insight (qualité de conscience des troubles)
– Episode dépressif caractérisé associé
B) Complications
– Episode dépressif caractérisé ++
– Tentative de suicide (10 % des patients souffrant de TOC)
– Troubles addictifs
A ) Bilan
Recherche de comorbidités :
– Episode dépressif caractérisé +++
– Troubles addictifs
– Troubles anxieux
– Tic (25%)
– Troubles de la personnalité : obsessionnelle (30%), évitante, dépendante
– Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif
Evaluation du risque suicidaire ++
B ) Traitement
L’hospitalisation n’est à envisager qu’en cas de risque suicidaire élevé.
- Traitement non-pharmacologique
Education thérapeutique +++ : réassurance, information du patient (maladie et traitement) et de son entourage
Psychothérapie : TCC (exposition avec prévention de la réponse) +++. 50 % des patients sont répondeurs. A continuer après l’arrêt du traitement
- Traitement pharmacologique (de fond)
Indication : cas sévère ou résistant au traitement non médicamenteux 0
ISRS à posologies élevées (le double de celle des épisodes dépressifs caractérisés)
– L’efficacité n’apparaît qu’après 6-12 semaines
– En cas d’échec (après 12 semaines), nouvel essai avec un autre ISRS.
– Le traitement est introduit progressivement (effets indésirables), maintenu à dose maximale pendant 1 ou 2 ans puis diminué progressivement (rechutes)
Clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte)
– Plus efficace mais plus d’effets indésirables que les ISRS
– A envisager seulement après l’échec de 2 ou 3 ISRS
Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération : en association aux antidépresseurs dans les formes résistantes (indications spécialisées)
Remarques :
– Les anxiolytiques peuvent être utilisés ponctuellement, mais ils ne sont efficaces ni sur les obsessions ni sur les rituels
– Plus récemment, le traitement par stimulation cérébrale profonde (électrodes intracérébrales) a démontré son efficacité, une centaine de patients en a bénéficié dans le monde
2 réponses à “Trouble obsessionnel compulsif”
Dans le ref. des enseignants, il est écrit dans le chapitre « pour faire le diagnostic » : perte de temps > 1h/jour ET souffrance. Or le critère B du DSM5 est beaucoup moins catégorique.
Question : doit-on absolument considérer le critère de temps « 1h par jour » pour poser le diagnostic ?!
Les indications du traitement pharmacologique ne sont pas bien précisés dans le ref