Oncologie – Gynéco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 303
Déf : processus prolifératif bénin ou malin, primitif ou secondaire, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal.
Cette définition exclut les kystes fonctionnels de l’ovaire 1A, 1C et le lutéome de grossesse 1A. Les kystes d’endométriose ne s’intègrent pas non plus dans la classification qui suit. 1C
Epidémio
– Incidence vie entière des tumeurs ovariennes : 5-10 %, la plupart du temps bénignes
– Incidence des cancers de l’ovaire (Fr) : > 4000 / an, 8 / 100.000 femmes / an
– 2e cancer gynécologique incident, 4e en terme de mortalité
– Les tumeurs malignes sont plus fréquentes avec l’âge (pic à 75 ans), elles surviennent dans un contexte de prédisposition génétique dans 10 % des cas
Type anapath 1C (OMS, 2003)
| Origine | Cellule épithéliale | Cellule germinale (ovocyte) | Stroma et cordons sexuels | Métastases |
|---|---|---|---|---|
| Sous-types* | Séreuse Mucineuse Endométrioïde Cellules claires Cellules transitionnelles |
Tératome mature (95%) / immature Dysgerminome Tumeur du sinus endodermique Choriocarcinome |
Fibrome / fibrothécome Tumeurs thécales ou de la granulosa Tumeurs à cellules de Leydig / de Sertoli |
Adénocarcinome mucineux bilatéral (primitif : côlon, appendice, estomac, sein) |
| Age habituel | > 20 ans | 0-20 ans | Tout âge | |
| Fréquence parmi les tumeurs de l’ovaire | 65-70 % | 15-20 % | 5-10 % | 5 % |
| Fréquence parmi les cancers de l’ovaire | 90 % | 3-5 % | 2-3 % | 5 % |
* Voir le référentiel de gynécologie pour une liste plus détaillée
Physiopathologie 1A : plusieurs théories co-existent concernant les cancers primitifs de l’ovaire. La théorie de la cicatrisation postule que les traumatismes répétés de l’ovulation sur l’épithélium entraînent une prolifération puis une transformation néoplasique. Une théorie plus récente est en faveur d’une origine tubaire (STIC). L’extension dans la cavité péritonéale est très rapide dès qu’il existe une rupture capsulaire.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Masse latéro-urétine douloureuse ± signes péritonéaux ou compressifs (suspect!) | Echo +++ : arguments bénignité / malignité Biologie : CA125 +++, ACE, CA19-9 (± αFP et β-hCG pour les tumeurs germinales, autres pour certaines tumeurs hormono-sécrétantes) Histologie pour le diagnostic de certitude |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Les FdR du cancer ovarien sont mal connus et ont une taille d’effet modeste : le risque relatif (RR) est de 2 pour la quasi-totalité de ces facteurs.
Facteurs de risque de cancer de l’ovaire
– Mutation BRCA1 ou 2 : age < 60 ans, ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
– Syndrome de Lynch (plus rarement)
– Augmentation du nombre de cycles : nullipare, règles précoces, ménopause tardive, âge, tentatives de FIV, notamment stimulation par Clomid®, THM oestrogénique
– Facteurs environnementaux : tabagisme, exposition à l’amiante, au talc, consommation de graisses animales, de café
Note : il existe également des facteurs protecteurs (diminution du nombre de cycles)
– Contraception orale
– Grossesse et allaitement
– Ligature des trompes
Signes fonctionnels
– Gêne, pesanteur ou douleur pelvienne et abdo, troubles du cycle
– Signes compressifs (tumeur volumineuse) : SFU, constipation
-
Examen physique
Signes physiques
– TV : masse latéro-utérine douloureuse, régulière, mobile et indépendante de l’utérus (kyste) ou irrégulière, fixée, dépendante ou non de l’utérus, parfois localisée au Douglas (cancer) 1C
– TR si masse volumineuse au TV : recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression rectale voire d’envahissement (nodule de carcinose péritonéale)
– Spéculum : saignement, lésion vaginale ou cervicale associée
– Palpation abdo : ascite, hépato-splénomégalie
– Palpation des aires ganglionnaires inguinales, sus-claviculaire, des seins
B ) Paraclinique
Dans le cadre d’une mutation BRCA, l’intérêt de l’échographie pelvienne pour le dépistage des cancers de l’ovaire est nul 0. Le dépistage sera réalisé par un examen clinique annuel, la meilleure prévention étant l’annexectomie prophylactique à discuter avec la patiente (cf. partie 4C) 2.
> Echographie pelvienne 1ère intention (voie abdo + endovaginale) 1A
Cet examen précise les caractéristiques de la masse, et son caractère ± suspect, à interpréter selon le statut ménopausique et l’âge de la patiente. C’est généralement le seul examen prescrit en cas de kyste d’allure bénigne.
| MASSE OVARIENNE | Aspect échographique | Etiologies à évoquer |
|---|---|---|
| Critères de bénignité 1B Kyste liquidien pur +++ |
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm Vascularisation périph. régulière avec index de résistance > 0,5 Chez une femme non-ménopausée |
Kyste fonctionnel persistant Tumeurs ovariennes bénignes (cystadénome séreux ou mucineux, endométriome) |
| Critères de malignité 1A | Parois épaisses, contours irréguliers, contenu tissulaire hétérogène 0 Végétations endo- ou exokystiques Ascite ADP Masse pelvienne associée |
Tumeur ovarienne maligne |
| Autres aspects | Kyste organique 1A : > 7 cm ou vascularisé, existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers | Tumeur bénigne 80 %, maligne 20 % |
| Tuméfaction solide (suspect!) 1B |
Fibrome ou fibrothécome (rarement volumineux), métastase, certaines tumeurs séreuses | |
| Tuméfaction hétérogène mixtes ou multiloculaire solide (suspect!) 1B |
Kyste dermoïde (aspect hétérogène + zones internes hyperéchogènes arrondies), tumeurs borderline |
Note : la classification IOTA, non-développée dans le réf, affine cette discrimination
> Examens supplémentaires si suspicion de malignité 1A
IRM pelvienne (séquences en perfusion et en diffusion) voire TDM-TAP avec injection dans les formes évoluées (cf. bilan d’extension)
Marqueurs tumoraux
– Tumeurs épithéliales : CA125 (spécifique du cancer de l’ovaire), ACE et CA19-9. L’adjonction du marqueur HE4 permet de préciser le risque de malignité grâce au score ROMA.
– Suspicion de tumeur germinale : α-foeto-protéine, β-hCG et LDH
Précisions sur les tumeurs ovariennes hormono-sécrétantes 1D
> Tumeurs sécrétant des oestrogènes (pseudo-puberté précoce chez la petite fille, troubles des règles et métrorragies par hyperplasie endométriale chez l’adulte et la femme ménopausée)
Tumeurs de la granulosa +++
– Mutations somatiques du gène FOXL2 (> 90% dans les formes histo ‘adultes’)
– Pic d’incidence entre 30 et 50 ans, rarement plus jeune
– 10 % de carcinome endométrial associé chez la femme ménopausée
– Tumeur volumineuse, kystique, multiloculaire, unilatérale (95%), cloisons prenant le contraste
– Inhibine B et AMH souvent élevées au dg, utiles dans le suivi
– Survie à 5 ans > 90 %, 10-30 % de récidives
– Traitement souvent conservateur (ovariectomie unilatérale)
Thécomes et fibrothécomes (2-3 % des tumeurs ovariennes)
– Surtout en péri- et post-ménopause
– Tumeur solide ± riche en fibroblastes (fibrothécome), unilatérale (95%)
– Considérée comme bénigne, exérèse
Syndrome de Peutz-Jeghers (tumeurs coliques, mammaires, gastriques et ovariennes) : pseudo-puberté précoce
> Tumeurs sécrétant des androgènes (hirsutisme, signes de virilisation)
Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig = androblastomes = arrhénoblastomes
– Survenue vers 30-40 ans
– Testostéronémie souvent > 1,5 ng/mL (N < 0,6 chez la femme non-ménopausée)
– Echo ovarienne ou IRM pelvienne +++, cathétérisme sélectif des veines ovariennes pour localiser une tumeur occulte (difficile)
– Malignité réduite pour les tumeurs < 5 cm, bien différenciées
– Traitement conservateur chez la femme jeune si T < 5 cm
Tumeurs à cellules de Leydig
– Survenue typiquement chez la femme ménopausée
– Petite tumeur bénigne localisée au hile ovarien
– Tumeur stromale à cytoplasme abondant, clair ou granulaire, avec cristaux de Reinke (caractéristiques)
– Traitement = ovariectomie bilatérale (en raison du risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale)
Tumeurs de la granulosa ou thécome (exceptionnellement)
> Tumeurs germinales sécrétantes
Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG : tumeur mixte avec contingent syncytiotrophoblastique, ou plus rarement choriocarcinome, carcinome embryonnaire
– Pseudo-puberté précoce chez l’enfant (exceptionnel), aménorrhée, douleurs abdo et/ou métrorragies chez la femme plus âgée
– Traitement conservateur chez la femme jeune, chimiothérapie indiquée dans les formes étendues
Gonadoblastome : habituellement mixte, germinale et des cordons sexuels
– FdR : caryotype en mosaïque avec un chromosome X (risque 10 %, présent chez 7-20 % des patientes syndrome de Turner)
– ± Sécrétion d’androgènes associée
– Gonadectomie préventive en cas de présence de matériel X
Autres : tératomes sécrétant de l’hCG, de la T4 (tumeur de type stuma ovarii) ou de la sérotonine.
> Histologie des tumeurs épithéliales 1C
| Tumeur épithéliale… | Description histologique | Exemples / terminologie |
|---|---|---|
| Bénigne | Epithélium unistratifié, régulier | Cystadénome séreux, mucineux… |
| Borderline | Cellules atypiques, pseudo-stratification, infiltration nulle ou minime | Tumeur séreuse borderline |
| Maligne | Cellules atypiques, architecture désorganisée, infiltration | Cystadénocarcinome séreux, mucineux… |
– Age plus jeune de survenue, mais bon pronostic
– Implants péritonéaux (20-40%) à distinguer de la carcinose péritonéale
C ) Diagnostic différentiel
Autres causes de masse pelvienne
A ) Complications
Torsion d’annexe : urgence chirurgicale !
– Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire, fréquent sur les kystes dermoïdes 1A, 1B et mucineux 1B (poids) avec pédicule fin (kyste du para-ovaraire) 1B, rarement sur endométriome (adhérences) 1A
– Douleur brutale résistant aux antalgiques, nausées, vomissements et défense abdominale dans la forme complète ± précédé d’épisodes de subtorsion : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
– Palpation : ovaire tumoral ascensionné = quasi-pathognomonique
– Echo : montre seulement le kyste, ± arrêt du flux vasculaire au doppler
Hémorragie intra-kystique
– Douleur brutale, masse latéro-utérine non-ascensionnée 1A, défense en fosse iliaque 1B
– Echo : kyste hétérogène avec plage hyperéchogène témoignant du saignement récent 1A, ascite fréquemment associée 1B
Rupture de kyste
– Typiquement : douleur brutale spontanément résolutive, plus de kyste mais lame d’épanchement liquidien dans le Douglas à l’écho
– Rupture avec hémorragie active (rare) : douleur persistante, signes péritonéaux et épanchement plus important, anémie
– Complique souvent une hémorragie intra-kystique et/ou une torsion 1B
Compression de voisinage : en faveur de la malignité
– Rectale : constipation voire syndrome occlusif
– Urinaire : vésicale (pollakiurie), urétérale (hydronéphrose)
– Vasculaire : thrombophlébite pelvienne +++ (systématiquement recherchée au doppler en cas de masse pelvienne volumineuse), thrombophlébite des membres inférieurs
– Radiculaire : sciatalgie
Complications obstétricales 1B
– Impossibilité de l’accouchement voie basse dans les localisations praevia (gros kyste du Douglas)
– Augmentation de fréquence des autres complications de kyste pendant la grossesse
B ) Pronostic des cancers de l’ovaire
Facteurs pronostiques
– Résécabilité, résidu tumoral post-opératoire +++ (meilleur dans les centres experts!)
– Type et grade histologique
– Réponse à la chimiothérapie
– Age et état général de la patiente
Les cancers de l’ovaire sont souvent diagnostiqués au stade III, d’où le pronostic sombre. La dissémination est souvent directe dans la cavité péritonéale, mais aussi lymphatique (ganglions pelviens, lombo-aortiques) et parfois hématogène (poumons, foie, cerveau).
Dans le cas d’un tumeur borderline, le principal élément pronostique est la présence d’implants péritonéaux invasifs. Le pronostic est excellent comparé aux tumeurs cancéreuses.
Survie à 5 ans : 45 % tous stades confondus
– Stade I : 85 %
– Stade II : 60 %
– Stade III : 35 %
– Stade IV : 20 %
A ) Bilan
Bilan d’extension si suspicion de malignité
– IRM pelvienne ± TDM-TAP injecté dans les formes évoluées
– Coelioscopie exploratrice : évaluation de la carcinose péritonéale + biopsies de nodules, ou annexectomie diagnostique + cytologie péritonéale en l’absence de carcinose
Bilan des FdR génétiques : consultation en oncogénétique pour les patientes < 70 ans, recherche de mutation BRCA1 ou 2 dans ce cadre et/ou en présence d’ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
Classification (FIGO 2014) 1A (s’applique aussi aux tumeurs borderline ! 1C)
| Classification FIGO | |
|---|---|
| I | Tumeur limitée aux ovaires – IA : 1 ovaire, capsule intacte et cyto péritonéale négative – IB : 2 ovaires, capsule intacte et cyto péritonéale négative – IC : IA ou IB + rupture capsulaire peropératoire (IC1), rupture préopératoire ou tumeur à la surface ovarienne (IC2), cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal (IC3) |
| II | Extension pelvienne – IIA : implants ou extension à l’utérus, aux trompes – IIB : extension aux autres organes pelviens – IIC : IIA ou IIB + cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal |
| III | Extension péritonéale (hors pelvis) et/ou métastases rétropéritonéales – IIIA1 : méta gg rétropéritonéales ≤ 10 mm (i) ou > 10 mm (ii) – IIIA2 : atteinte microscopique extrapelvienne ± atteinte gg rétropéritonéale – IIIB : méta macroscopique extrapelvienne < 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale – IIIC : méta macroscopique extrapelvienne > 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale (y compris capsule hépatique ou splénique) |
| IV | Métastases à distance (hors péritonéales) – IVA : épanchement pleural avec cytologie positive – IVB : méta parenchymateuse hépatique ou splénique, extension extra-abdominale (y comprisaires inguinales et ganglions hors cavité abdo) |
B ) Traitement
Note 1C : la PEC chirurgicale est orientée par l’examen anapath extemporané sauf si la lésion apparaît bénigne à l’échographie et lors de la coelioscopie. Il faut parfois attendre le résultat définitif après inclusion en paraffine pour décider du traitement.
- Tumeurs bénignes de l’ovaire
Kyste uniloculaire liquidien < 10 cm (ou < 7 cm 1B) asymptomatique : surveillance simple à 3 mois puis 1 an
Kyste symptomatique d’allure bénigne : séquence coelioscopique
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie
– Kystectomie ou annexectomie, extraction protégée (dans un sac)
– Examen anapath ‘simple’, pas d’extemporané
Notes 1B :
Pas d’indication à la ponction de kyste sous échographie (risque d’abcès ovarien).
La laparotomie n’est réalisée dans ce cadre qu’en cas de CI à la coelioscopie
– Insuffisance respiratoire ou cardiaque
– ATCD majeurs : péritonite, chirurgie digestive lourde (cancers coliques, Crohn…)
– Kyste > 10 cm
Traitements médicaux : « les traitements progestatifs ou oestroprogestatifs ne doivent plus être utilisés » (mais sont tout de même détaillés dans le réf.). En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamoxifène, indication à une ménopause artificielle (agonistes de la GnRH pour 2-3 mois).
Traitements destructifs dans 2 cas
– Ponction simple pour les endométriomes
– Ponction avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose interne
- Tumeurs borderline = tumeurs frontière de l’ovaire
La PEC s’apparente à celle des cancers précoces, mais plus conservatrice
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Kystectomie ou annexectomie uni- ou bilatérale selon les cas
– Omentectomie infracolique ± appendicectomie en cas de forme mucineuse
– Pas de curage
- Cancers de l’ovaire
Dans tous les cas, la PEC suit un plan personnalisé de soins validé en RCP.
Tumeur d’allure cancéreuse présumée précoce (= stades IA, IB 1C) : séquence coelioscopique ou laparotomique selon les situations
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Hystérectomie + annexectomie bilatérale + omentectomie + appendicectomie
– Curage pelviens et lombo-aortiques (intérêt discuté)
Tumeur avancée (au stade de carcinose péritonéale) (= stades ≥ IC 1C)
– Résécable : chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie dans les 15j post-coelioscopie, avec régime hyperprotidique dans l’intervalle
– Non-résécable : chimiothérapie néoadjuvante, réévaluation de la résécabilité après 3 cycles
- Traitement des complications et cas particulier (grossesse)
Torsion d’annexe : coelioscopie en urgence, détorsion ovarienne + kystectomie (± annexectomie en cas de tumeur suspecte) 1A. Le traitement est conservateur chez la femme jeune, même en cas de PEC tardive, car la récupération d’une fonction subnormale est fréquente 1B.
Rupture de kyste hémorragique : coelioscopie pour réaliser l’hémostase et la kystectomie
Hémorragie intra-kystique
– PEC symptomatique ++ : antalgiques et repos 1A
– PEC chirurgicale parfois nécessaire en cas d’hémorragie importante (trouble de la coagulation associé) ou de doute diagnostique avec une torsion 1B
Découverte de kyste pendant la grossesse 1B
– Jusqu’à 16 SA : abstention thérapeutique (différentiel = kyste fonctionnel +++)
– ± exploration coelioscopique en début de T2 si la tumeur est persistante et volumineuse, symptomatique ou suspecte de malignité
C ) Suivi et mesures prophylactiques
Surveillance en population générale
– Examen clinique + marqueur tumoral initialement élevé / 4 mois pendant 2 ans, / 6 mois les 3 années suivantes puis / an
– Pas d’imagerie systématique
En cas de mutation BRCA1 ou 2 : surveillance à partir de 30 ans
– Examen clinique gynéco et mammaire annuel 2
– Pas d’examen complémentaire de dépistage recommandé pour l’ovaire ! 2
– Annexectomie prophylactique : proposée après 40 ans si mutation BRCA1 ou 45 ans si mutation BRCA2
2 réponses à “Tumeur de l’ovaire”
Plusieurs données semblent contradictoires dans le réf de gynéco concernant la décision de chirurgie ou de surveillance simple des kystes asymptomatiques.
Le réf mentionne l’abstention thérapeutique pour un kyste < 10 cm (chapitre tumeurs de l'ovaire) ou < 7 cm (chapitre masse pelvienne). Dans le chapitre masse pelvienne, l'indication chirurgicale est donnée pour un kyste > 5 cm partie VI-C… Le chiffre de 7 cm sûrement celui qu’il faut retenir, il apparait dans l’arbre décisionnel de fin de chapitre.
L’intégration des données du réf d’endocrinologie n’est pas très fluide… Il y a sûrement assez de matériel pour faire une fiche OD Tumeurs de l’ovaire et isoler ici les cancers de l’ovaire?